Особенности ведения больных после оперативных вмешательств на перикарде определяются, прежде всего, характером основного патологического процесса, видом и объемом вмешательства, а также расстройствами функционирования различных систем, обусловленных перикардитом. Полиэтиологичность перикардита, многообразие морфологических форм воспалительного процесса, его индивидуальные особенности, не говоря уже о типологических свойствах личности больного, не позволяют детально осветить все варианты ведения послеоперационного периода. Однако соблюдение некоторых принципиальных положений послеоперационной интенсивной терапии должно быть обязательным.
Всегда необходима полноценная анальгезия с помощью субплевральной блокады (10 мл 1%-ного раствора тримекаина или лидокаина), особенно при возникновении неприятных ощущений в области сердца при возникновении неприятных ощущений в области сердца при глубоком вдохе, покашливании больного. Эти местные анестетики оказывают также резорбтивное антиаритмическое действие, стабилизируют клеточные мембраны, тем самым существенно дополняя лечебный эффект. Отличным дополнением к проводниковому обезболиванию или в виде самостоятельного назначения являются нестероидные противовоспалительные препараты ибупрофен, напроксен с достаточным анальгезирующим действием. Антибактериальную терапию проводят с учетом микробного фактора перикардита. Для антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений обычно использовали 1 -2 современных препарата в высших суточных дозах (ампиокс-натрий 2-4 г, цефалотин-натрий 2-6 г или цефатоксим 2-6 г) в течение 10-14 суток при строгом наблюдении за переносимостью избранных препаратов. В случае инфекционной природы воспалительного процесса в полости околосердечной сумки используют комбинацию из 2-3 указанных или других родственных антибиотиков широкого спектра действия в высших суточных дозах с учетом не только их переносимости пациентом, но и совместимости при одновременном использовании. Избранные медикаменты вводят местно, внутривенно или внутримышечно, эндолимфатически. Эффективность последнего пути введения у наших пациентов доказана специальным исследованием.
При своевременном перикардиоцентезе и дренировании полости перикарда с эвакуацией патологического содержимого и декомпрессией сердца выраженных изменений в миокарде, обусловленных перикардитом, как правило, не возникает. Поэтому обычно нет необходимости в проведении кардиотропной терапии.
В таких ситуациях оптимальной лечебной тактикой является как использование лекарств с положительным инотропным действием, так и способствующих снижению венозного возврата (преднагрузки). Для достижения последнего необходимо допустимое ограничение объема инфузионной терапии и назначение мочегонных препаратов. Для уменьшения преднагрузки целесообразно применение нитроглицерина. Эта особенность лечебного эффекта нитроглицерина подчас делает его незаменимым в лечении недостаточности миокарда, сопровождающейся увеличенным венозным возвратом.
У всех больных в послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию в несколько ограниченном объеме. При незначительной интраоперационной кровопотере (до 15% ОЦК, что достигалось тщательным поэтапным гемостазом в ходе вмешательства), объем инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами не превышал 10-12 мл/кг массы тела в сутки. При более выраженной кровопотере, когда гемоглобин приближается к 100 г/л и индекс гематокрита составляет около 30% переливают свежую консервированную кровь или проводят гемокомпонентную терапию.
Всем больным назначают сердечные гликозиды, отдавая предпочтение строфантину (0,05% раствор до 2 мл в сутки), так как этот препарат имеет наибольший уровень суточной элиминации (до 50%).
Пациентам с гиподинамическим режимом кровообращения в послеоперационном периоде инфузируют дофамин (начальная доза 2 мкг/кг/мин.) На этом фоне показатели гемодинамики имеют тенденцию к нормализации. При необходимости дозу дофамина увеличивают до 6 мкг/кг/мин. Диуретики вводят пациентам при отсутствии положительного диуреза.
В лечении таких пациентов также используют рибоксин, эссенциале и другие вышеуказанные препараты. Целесообразным, по нашему мнению, является назначение преднизолона в дозе 1,5-2 мг/кг массы в сутки внутривенно. Проводят также общеукрепляющую и различную, назначаемую индивидуально симптоматическую терапию в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода и общего состояния больного.
Послеоперационное лечение больных проводят по общим правилам. Лечение антибиотиками должно быть длительным — курсами от 3 до 6 нед. Весьма эффективным методом лечения является эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов. К общей антибактериальной терапии при необходимости добавляют гормоны, салицилаты, препараты наперстянки, мочегонные, десенсибилизирующие средства, иммуномодуляторы. Поскольку в большинстве случаев гнойный перикардит является осложнением других заболеваний или повреждений, проводимое комплексное лечение должно обязательно предусматривать эффективное воздействие на основной патологический процесс, осложнением которого явилось гнойное воспаление листков перикарда.
Осложнения гнойного перикардита могут развиваться на различных этапах этого заболевания. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются острая сердечная недостаточность вследствие тампонады сердца и сепсис. Кроме того, во время лечения гнойного перикардита возможно развитие осложнений, связанных с проведением лечебных манипуляций. К этой группе осложнений относятся ранения сердца, повреждения брюшины, плевры или внутренних органов. В отдаленные сроки у пациентов, перенесших гнойный перикардит, возможно развитие тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие образования множественных рубцовых сращений в полости перикарда с трансформацией заболевания в сдавливающий перикардит. Развитие этого качественно нового патологического состояния может потребовать повторного хирургического вмешательства, иногда через годы и даже десятки лет. Исключить или значительно снизить риск упомянутых осложнений позволяет максимально ранняя диагностика гнойного перикардита, тщательное проведение всех диагностических и лечебных манипуляций, адекватное комплексное индивидуализированное лечение таких пациентов.
Снятия болевого синдрома в большинстве случаев с успехом достигают внутривенным введением ненаркотических анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с седативными и антигистаминными препаратами (реланиум, седуксен, димедрол, пипольфен). Если же боли в области сердца сохраняются, то дополнительно назначают препараты опия (фентанил) и загрудинные тримекаиновые блокады.
Важнейшее значение следует придавать медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию острой травматической недостаточности миокарда. В случаях тахисистолической формы мерцательной аритмии в течение 4—5 сут показаны сердечные гликозиды (строфантин) внутривенно. В дальнейшем переходят на пероральный прием в течение 10—12 дней изоланида или дигоксина.
При стойкой гипотензии и отсутствии должного эффекта от применения сердечных гликозидов внутривенно вводят стероидные гормоны (300—400 мг преднизолона в сутки) и <$ЕЬе1а>-адреномиметики (новодрин, дофамин). Их обычно отменяют только после отчетливой стабилизации гемодинамики.
С первых дней широко используют средства, улучшающие коронарное кровообращение (персантин, трентал, но-шпа) и нормализующие метаболизм в миокарде (рибоксин, препараты калия, кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы В и С). Положительное действие оказывают и анаболические гормоны (нерабол, ретаболил), стимулирующие энергетические процессы в миокарде и увеличивающие его сократительную способность. Хороший лечебный эффект отмечен при использовании блокаторов <$Ebeta>-адренергических рецепторов (индерал), снижающих потребности миокарда в кислороде.
Расстройства ритма при ушибах сердца свидетельствуют о тяжелых нарушениях сердечной деятельности, обусловленных глубокими изменениями метаболических процессов в миокарде, и, как правило, требуют неотложной терапии. В случаях частых наджелудочковых экстрасистол применяют внутривенные инъекции новокаинамида. Полезны также назначения изоптина, аймалина, индерала. При пароксизмальной тахикардии хороший эффект обычно достигается внутривенным введением 100—200 мг лидокаина в 150 мл 5% раствора глюкозы.
По нашим данным, наиболее эффективными отечественными ферментативными препаратами являются террилитин и особенно терридеказа. При внутриперикардиальном введении эти препараты лизируют детрит, фибрин и свертки крови, снижают вязкость выпота. Препараты совместимы с антибиотиками, способствуют лучшему проникновению в очаг воспаления других лекарственных веществ. Террридеказу вводят в полость перикарда в дозе 100-200 ПЕ, растворив в 3-5 мл 0,9% -го раствора хлористого натрия или 0,5% раствора новокаина. Удаляют содержимое из полости перикарда через 24 часа после введения ферментов. При выраженной гипертермической реакции, обусловленной резорбцией продуктов ферментативного протеолиза, а так же при появлении признаков компрессии сердца скапливающимся выпотом, полость перикарда опорожняют раньше, промывают раствором антисептиков и при необходимости вводят препарат повторно.
В схему местного лечения выпотного перикардита обязательно включают антибиотики широкого спектра действия. При асептических перикардитах антибактериальные препараты используют с профилактической целью для предупреждения вторичной инфекции. У больных с перикардитами бактериальной природы выбор препаратов осуществляют по общим правилам проведения антибактериальной терапии.
После прекращения экссудации в полость перикарда катетер удаляют. С целью профилактики инфекционных осложнений в мягких тканях вокруг катетера ежедневно проводят перевязки с туалетом кожи и обкалыванием мягких тканей раствором антибиотиков. Сохранения проходимости просвета катетера добиваются использованием методики гепаринового замка.
После дренирования полости перикарда, фиксации катетера и максимального удаления выпота в него фракционно вводится 250-300 мл раствора одного из антисептических препаратов (фурацилин, диоксидин, солафур). Объем использованного промывного раствора определяется характером полученного выпота: при вязком мутном выпоте, а тем более при подозрении на бактериальную природу выпота объем промывного раствора необходимо увеличивать, осуществляя промывание до «чистых промывных вод».
После удаления промывного раствора в полость перикарда вводят кислород или воздух в объеме 100-200 см3, но не более половины объема удаленного выпота. Создание пневмоперикарда является эффективным методом профилактики внутриперикардиальных сращений и развития в последующем сдавливающего перикардита. Кроме того, в условиях пневмоперикарда удается визуализировать внутреннюю поверхность перикарда и дополнительно уяснить характер патологических изменений. Однако пневмоперикард делает практически невозможным проведение ЭхоКГ в ближайшие сроки после манипуляции, так как наличие воздуха не позволяет эффективно полость околосердечной сумки. Дальнейшее ведение полости перикарда определяется характером патологического процесса и результатами лабораторного исследования выпота. При наличии фибринозных напластований, рыхлых сращений в полости перикарда, высоком содержании белка в жидкости в комплексное лечение таких пациентов включали протеолитические ферменты.
Наиболее мощным неспецифическим противовоспалительным и противоаллергическим действием обладают стероидные гормоны и их аналоги, наиболее часто используемыми из которых являются гидрокортизон, преднизолон, дексазон. Гормональные препараты абсолютно показаны при перикардитах, обусловленных системными заболеваниями (красная волчанка, ревматический полиартрит). Короткие, но энергичные курсы гормональной терапии оказывают быстрый и обрывающий эффект при аллергических неинфекционных перикардитах. Применение гормональных препаратов у больных с идиопатическими перикардитами позволяет добиться перелома в сторону улучшения в течение короткого промежутка времени. Однако при неустановленной этиологии перикардита применять глюкокортикоиды следует с особой осторожностью.
Допустимо применение гормональных препаратов в виде непродолжительных курсов для закрепления результатов антибактериальной терапии при эффективном лечении больных с инфекционными перикардитами.
В последние годы значительно расширились представления о роли вирусов в развитии острого воспалительного процесса в полости перикарда. Диагностика вирусной природы заболевания все еще представляет непростую задачу даже в специализированных хирургических стационарах. Возможно, именно этим обстоятельством обусловлена значительная доля идиопатических перикардитов (или перикардитов неясной этиологии, как их именовали прежде). Вследствие этого в последнее время у таких пациентов в комплексную терапию обязательно следует включать современные противовирусные препараты, в частности интерлейкины. Полученные предварительные результаты обнадеживают, однако для окончательной оценки эффективности необходимо проведение специальных исследований.
При всех формах острого перикардита обязательно проведение противовоспалительной терапии, направленной на подавление экссудативного и пролиферативного компонентов воспалительного процесса. Многие воспалительные и инфекционные заболевания протекают в настоящее время с выраженными гиперэргическими реакциями в условиях нарастающей сенсибилизации населения. Вовлечение в процесс перикарда, обусловленное инфекционно-аллергическими механизмами, свидетельствуют о патологической гиперреактивности организма. При инфекционно-аллергических перикардитах ведущее место принадлежит методам этиотропной терапии, при аллергических и аутоиммунных формах заболевания основным звеном в комплексе лечебных мероприятий становится неспецифическая противовоспалительная терапия. Обязательным компонентом в схеме лечения больных с острыми перикардитами являются негормональные противовоспалительные препараты. Лекарственные средства этой группы оказывают также выраженное обезболивающее действие. Их использование в обычных дозировках не сопровождается гранулоцитопенией или гематурией. Использование современных негормональных противовоспалительных препаратов (бруфен, вольтарен, ибупрофен, индометацин) позволяет избежать развития упомянутых осложнений и добиться успеха у большинства пациентов. Эффективность лечения при минимальных дозах достигается использованием комбинаций противовоспалительных препаратов. Эффективны перечисленные средства также и при инфекционных перикардитах. Особенно это относится к затяжным формам, вызванным маловирулентными возбудителями и протекающим с выраженным гиперергическим компонентом. Неспецифическое противовоспалительное лечение может быть начато и до окончательного выявления природы процесса, но при этом необходим постоянный контроль за показателями свертывающей системы крови.
Развитие торакальной хирургии также сопровождается неуклонно возрастающей агрессивностью хирургических вмешательств с вовлечением в сферу оперативной активности хирургов перикарда и его полости. Последствием таких расширенных и комбинированных вмешательств в ряде случаев является послеоперационный перикардит. Но сведения о частоте его развития крайне отрывочны и не позволяют однозначно судить о значимости этой проблемы. Следствием этого является поздняя диагностика развившегося осложнения и порой неудовлетворительные результаты его лечения.
Часто встречавшиеся в прошлые годы тяжелые формы специфического поражения перикарда (туберкулез перикарда, туберкулезный полисерозит) в последние годы не попадают в поле зрения специалистов. Вероятно, во многом это обусловлено определенными успехами проводившейся в государственном масштабе профилактической работы. Однако по целому ряду причин, в том числе и экономического характера, такая относительно благоприятная ситуация может измениться к худшему, в связи с чем не следует забывать о возможности специфической этиологии перикардита. Сложности окончательной верификации туберкулезного перикардита, длительность выполнения общепринятых исследований, подтверждающих диагноз, тяжесть развивающихся в последствии расстройств при отсутствии раннего адекватного лечения дают основание при наличии характерной клинической картины болезни и отсутствии альтернативных диагностических концепций назначать пациентам противотуберкулезные препараты для диагностики ex juvantibus и получения своевременного лечебного эффекта. В некоторых случаях даже после перикардэктомии или посмертного гистологического исследования не удается установить природу хронических слипчивых процессов, приводящих к сдавлению сердца и массивному обызвествлению («панцирное сердце»).
