Курс ГБО состоит из 5—6 сеансов (давление в камере 1,5—1,8 атм., экспозиция 60—80 мин). В зависимости от выраженности сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств процедуры проводят один или два раза в сутки. Особенно эффективны они у пациентов с различными нарушениями сердечного ритма. При этом нормализация сердечной деятельности наступает к 4—5-м суткам.
Консервативное лечение больных с сотрясением, легкими и средней тяжести ушибами сердца в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению через 2—4 нед после травмы. В случаях тяжелых ушибов сердца, несмотря на применение всего комплекса лечебных мер, летальность остается высокой и достигает 63,5% (Малиновский Н.Н. и др., 1979). Основными причинами летальных исходов являются разнообразные нарушения ритма и острая недостаточность миокарда, усугубляющаяся выраженными дыхательными расстройствами. Частой причиной смерти при ушибах сердца является ОПН, развивающаяся в результате нарушений центрального кровообращения.
Следует отметить одну очень важную особенность, выявленную при лечении сочетанных повреждений груди, живота, черепа, конечностей на фоне тяжелых ушибов сердца. Она касается сроков проведения необходимых оперативных вмешательств на органах и системах. Наблюдения показывают, что выполнение срочных и особенно отсроченных операций у пострадавших в соответствии с общепринятыми временными параметрами не всегда выгодно. Быстро развивающиеся вследствие снижения контрактильной способности миокарда выраженные гемодинамические расстройства с разнообразными нарушениями ритма создают весьма неблагоприятный фон для проведения вмешательств. Тогда кратковременная и недостаточно продуманная предоперационная противошоковая терапия часто негативно влияет на течение травматической болезни у таких раненых. В послеоперационном периоде у них может нарастать сердечная недостаточность с последующим развитием асистолии. Напротив, при целенаправленной и по возможности продленной интенсивной терапии исходы оперативных вмешательств значительно лучше.
Техника субтотальной резекции, или перикардэктомии при хронических перикардитах детально освещена во многих классических монографиях, вышедших как у нас в стране, так и за ее пределами. Одним из самых фундаментальных изданий по этому вопросу является руководство И.С.Колесникова, Н.В.Путова и А.Т.Гребенниковой «Хронические перикардиты и их хирургическое лечение», подытожившее в 1964 году уникальный опыт авторов, работавших в клинике госпитальной хирургии ВМедА. Основополагающие принципы, сформулированные авторами, сохраняют свое значение и сегодня.
Вид хирургического доступа для проведения вмешательства определяется, прежде всего, характером, распространенностью и преимущественной локализацией изменений в околосердечной сумке. Оптимальным доступом, по нашему мнению, является левосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. При необходимости этот доступ может быть расширен за счет косо-поперечного или поперечного пересечения грудины, реже - за счет пересечения хрящей одного-двух выше- или нижележащих ребер. Обязательным является сохранение левого диафрагмального нерва, который необходимо идентифицировать в самом начале вмешательства и взять на держалки. Полость перикарда вскрывают разрезом кпереди от диафрагмального нерва. После идентификации поверхности миокарда начинают разделение листков перикарда. Разрез продолжают таким образом, что бы максимально иссечь измененный перикард с обязательной мобилизацией верхушки сердца, латеральных и задней поверхностей сердца. При мобилизации правого предсердия необходимо особое внимание уделять сохранению целостности его стенки, которая обычно крайне истончена.
Допустимо оставление островков рубцовой ткани на поверхности миокарда желудочков или предсердий, если их удаление может привести к повреждению стенки камер сердца с тяжелым кровотечением, либо к повреждению крупной коронарной артерии, особенно левой передней нисходящей ветви. Необходимо стремиться максимально удалить рубцовую ткань к периферии от оставленных островков, что обеспечивает наибольшую амплитуду сердечных сокращений. Технически проведение вмешательства значительно упрощается, если операция выполняется в межуточной фазе заболевания, до развития необратимых изменений в перикарде и миокарде. Неудивительно, что при таком подходе отмечают лучшие как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.
Особенности ведения больных после оперативных вмешательств на перикарде определяются, прежде всего, характером основного патологического процесса, видом и объемом вмешательства, а также расстройствами функционирования различных систем, обусловленных перикардитом. Полиэтиологичность перикардита, многообразие морфологических форм воспалительного процесса, его индивидуальные особенности, не говоря уже о типологических свойствах личности больного, не позволяют детально осветить все варианты ведения послеоперационного периода. Однако соблюдение некоторых принципиальных положений послеоперационной интенсивной терапии должно быть обязательным.
Всегда необходима полноценная анальгезия с помощью субплевральной блокады (10 мл 1%-ного раствора тримекаина или лидокаина), особенно при возникновении неприятных ощущений в области сердца при возникновении неприятных ощущений в области сердца при глубоком вдохе, покашливании больного. Эти местные анестетики оказывают также резорбтивное антиаритмическое действие, стабилизируют клеточные мембраны, тем самым существенно дополняя лечебный эффект. Отличным дополнением к проводниковому обезболиванию или в виде самостоятельного назначения являются нестероидные противовоспалительные препараты ибупрофен, напроксен с достаточным анальгезирующим действием. Антибактериальную терапию проводят с учетом микробного фактора перикардита. Для антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений обычно использовали 1 -2 современных препарата в высших суточных дозах (ампиокс-натрий 2-4 г, цефалотин-натрий 2-6 г или цефатоксим 2-6 г) в течение 10-14 суток при строгом наблюдении за переносимостью избранных препаратов. В случае инфекционной природы воспалительного процесса в полости околосердечной сумки используют комбинацию из 2-3 указанных или других родственных антибиотиков широкого спектра действия в высших суточных дозах с учетом не только их переносимости пациентом, но и совместимости при одновременном использовании. Избранные медикаменты вводят местно, внутривенно или внутримышечно, эндолимфатически. Эффективность последнего пути введения у наших пациентов доказана специальным исследованием.
При своевременном перикардиоцентезе и дренировании полости перикарда с эвакуацией патологического содержимого и декомпрессией сердца выраженных изменений в миокарде, обусловленных перикардитом, как правило, не возникает. Поэтому обычно нет необходимости в проведении кардиотропной терапии.
Перикардиотомия с ограниченной резекцией перикарда является вынужденным паллиативным вмешательством. Вследствие этого особенности послеоперационного ведения таких пациентов определяются характером той опосредованной и сопутствующей патологии, которая обусловила отказ от радикального оперативного вмешательства. При этом задачами интенсивной терапии, содержащей оксигенотерапию, инфузии растворов, в том числе поляризующих растворов, сердечно-сосудистых, мочегонных и других медикаментов, являются поддержание функций основных систем организма пациентов, стабилизация их общего состояния и подготовка к проведению радикального вмешательства - субтотальной перикардэктомии, - либо к переводу в общетерапевтический стационар для проведения квалифицированного интенсивного наблюдения и терапии с использованием сердечных гликозидов, адаптогенов и препаратов, улучш ающих метаболизм сердечной мышцы (рибоксин, цитохром С, АТФ, калия оротат, кокарбоксилаза и др.), диуретиков. Для улучшения функции печени использовали эссенциале и легален в обычных дозах. Антибактериальную, симптоматическую и витаминотерапию, а также местное лечение проводят, руководствуясь теми же положениями, что и у больных предыдущей группы. Продолжительность лечения таких пациентов определяется характером течения воспалительного процесса в полости перикарда. После купирования острых явлений перикардита и стабилизации состояния пациентов дальнейшую тактику определяют в зависимости от общего состояния пациентов и характера основного процесса, а также сопутствующей патологии.
Наиболее сложным является послеоперационное ведение пациентов, перенесших радикальное оперативное вмешательство - субтотальную резекцию перикарда. При этом основное влияние на течение и исход заболевания оказывали характер и выраженность патологических изменений в перикарде и миокарде и обусловленное ими нарушение функции других органов и систем, травматичность операции, объем кровопотери, содержание интенсивной терапии операционного периода и важнейшего компонента ее -анестезиологического пособия. Степень послеоперационных расстройств гомеостаза также прямо зависит от длительности заболевания.
Утолщенный, лишенный эластичности, рубцово измененный перикард резко ограничивает функциональный резерв сердечной мышцы, и малейшая физическая нагрузка может привести к декомпенсации. Постепенное истощение энергетических резервов приводит к гипотрофии миокарда с истончением его стенки. После проведения субтотальной резекции перикарда устраняется основная причина нарушения гемодинамики - значительное ограничение диастолического расслабления сердца. После удаления сдавливающей оболочки происходит увеличение венозного возврата, хотя способность правого желудочка к растяжению в диастолу бывает резко ограниченной. Какое-то время миокард правого желудочка за счет мобилизации оставшихся резервов справляется с возросшей нагрузкой. Однако в течение довольно короткого промежутка времени может проявиться перерастяжение миокардиальных волокон, превосходящее критический уровень. Миокард оказывается не в состоянии отвечать эффективными сокращениями и перемещать поступающую в него кровь в легкие при возросшем венозном возврате, что может привести к острой миокардиальной недостаточности.
В таких ситуациях оптимальной лечебной тактикой является как использование лекарств с положительным инотропным действием, так и способствующих снижению венозного возврата (преднагрузки). Для достижения последнего необходимо допустимое ограничение объема инфузионной терапии и назначение мочегонных препаратов. Для уменьшения преднагрузки целесообразно применение нитроглицерина. Эта особенность лечебного эффекта нитроглицерина подчас делает его незаменимым в лечении недостаточности миокарда, сопровождающейся увеличенным венозным возвратом.
У всех больных в послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию в несколько ограниченном объеме. При незначительной интраоперационной кровопотере (до 15% ОЦК, что достигалось тщательным поэтапным гемостазом в ходе вмешательства), объем инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами не превышал 10-12 мл/кг массы тела в сутки. При более выраженной кровопотере, когда гемоглобин приближается к 100 г/л и индекс гематокрита составляет около 30% переливают свежую консервированную кровь или проводят гемокомпонентную терапию.
Всем больным назначают сердечные гликозиды, отдавая предпочтение строфантину (0,05% раствор до 2 мл в сутки), так как этот препарат имеет наибольший уровень суточной элиминации (до 50%).
Пациентам с гиподинамическим режимом кровообращения в послеоперационном периоде инфузируют дофамин (начальная доза 2 мкг/кг/мин.) На этом фоне показатели гемодинамики имеют тенденцию к нормализации. При необходимости дозу дофамина увеличивают до 6 мкг/кг/мин. Диуретики вводят пациентам при отсутствии положительного диуреза.
В лечении таких пациентов также используют рибоксин, эссенциале и другие вышеуказанные препараты. Целесообразным, по нашему мнению, является назначение преднизолона в дозе 1,5-2 мг/кг массы в сутки внутривенно. Проводят также общеукрепляющую и различную, назначаемую индивидуально симптоматическую терапию в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода и общего состояния больного.
Снятия болевого синдрома в большинстве случаев с успехом достигают внутривенным введением ненаркотических анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с седативными и антигистаминными препаратами (реланиум, седуксен, димедрол, пипольфен). Если же боли в области сердца сохраняются, то дополнительно назначают препараты опия (фентанил) и загрудинные тримекаиновые блокады.
Важнейшее значение следует придавать медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию острой травматической недостаточности миокарда. В случаях тахисистолической формы мерцательной аритмии в течение 4—5 сут показаны сердечные гликозиды (строфантин) внутривенно. В дальнейшем переходят на пероральный прием в течение 10—12 дней изоланида или дигоксина.
При стойкой гипотензии и отсутствии должного эффекта от применения сердечных гликозидов внутривенно вводят стероидные гормоны (300—400 мг преднизолона в сутки) и <$ЕЬе1а>-адреномиметики (новодрин, дофамин). Их обычно отменяют только после отчетливой стабилизации гемодинамики.
С первых дней широко используют средства, улучшающие коронарное кровообращение (персантин, трентал, но-шпа) и нормализующие метаболизм в миокарде (рибоксин, препараты калия, кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы В и С). Положительное действие оказывают и анаболические гормоны (нерабол, ретаболил), стимулирующие энергетические процессы в миокарде и увеличивающие его сократительную способность. Хороший лечебный эффект отмечен при использовании блокаторов <$Ebeta>-адренергических рецепторов (индерал), снижающих потребности миокарда в кислороде.
Расстройства ритма при ушибах сердца свидетельствуют о тяжелых нарушениях сердечной деятельности, обусловленных глубокими изменениями метаболических процессов в миокарде, и, как правило, требуют неотложной терапии. В случаях частых наджелудочковых экстрасистол применяют внутривенные инъекции новокаинамида. Полезны также назначения изоптина, аймалина, индерала. При пароксизмальной тахикардии хороший эффект обычно достигается внутривенным введением 100—200 мг лидокаина в 150 мл 5% раствора глюкозы.
Внешний вид пациентов с целомическими кистами и дивертикулами перикарда чаще всего не изменен. При наличии кисты больших размеров возможно отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения и даже деформация грудной клетки над кистой. Перкуторно может определяться притупление легочного звука, аускультативно определяется ослабление везикулярного дыхания. При сдавлении легкого большой кистой перикарда выслушиваются хрипы; в легких возникают участки гиповентиляции и даже ателектаза с нарушением эвакуации бронхиального секрета и последующим развитием воспаления с соответствующими клиническими проявлениями.
При исследовании сердечно-сосудистой системы у некоторых больных отмечаются нарушения сердечного ритма, приглушение сердечных тонов, реже может быть выявлен систолический шум. Проведение функциональных исследований у некоторых пациентов позволяет установить смещение электрической оси сердца, снижение амплитуды и деформацию сердечного комплекса на ЭКГ, признаки диффузных изменений миокарда с нарушением проводимости. При исследовании функции внешнего дыхания у больных с крупными кистами перикарда отмечается снижение жизненной емкости легких. Отсутствие четких клинических признаков и патогномоничных симптомов при незначительных размерах целомических кист и дивертикулов перикарда приводит к тому, что пациенты попадают в стационар с различными диагнозами, указывающими в основном лишь на наличие патологического процесса в грудной полости. Точная диагностика становится возможной после тщательного комплексного обследования пациентов. Ни в коей мере не принижая значимости детального вдумчивого анализа жалоб, анамнеза, результатов физикального обследования пациентов, следует отметить, что до последнего времени ведущими в установлении истинной природы -заболевания у таких пациентов являются методы лучевой диагностики, применяемые, как правило, по принципу от простого к сложному.
