Хирургия органов грудной клетки

Обтурация бронхиального дерева гнойной мокротой

admin — Sat, 19 Jun 2010 10:45:50 +0000

Обтурация бронхиального дерева гнойной мокротой или кровью диагностируется в связи с появлением большого количества хрипов, клокочущего дыхания, нарастающего цианоза, учащения пульса и кратковременного повышения артериального давления из-за гиперкапнии. Частота и тяжесть асфиксии значительно увеличиваются при положении больного на здоровом боку, так как кровь и гной затекают в другое легкое. Следует иметь в виду, что одновременное попадание в бронхи более 20 мл жидкости может вызвать резкие нарушения вентиляции, вплоть до летального исхода от асфиксии. В более легких случаях развивается аспирационная пневмония.
Для предупреждения обтурационной асфиксии необходима тщательная санация бронхиального дерева и гнойных полостей в легких перед операцией, правильное положение больного на операционном столе, осторожное выделение легкого из сращений без значительной компрессии, своевременная эвакуация мокроты через интубационную трубку. При большом количестве мокроты важную роль имеет раздельная интубация легких или временная обтурация бронха, дренирующего гнойную полость в легком. Если же предупредить затекание гноя или крови в бронхи не удалось, необходима тщательная санация бронхиального дерева, в том числе с использованием лечебной бронхоскопии.

Повреждение легкого во время пневмолиза

admin — Sat, 12 Jun 2010 10:46:05 +0000

Повреждение легкого во время пневмолиза и декортикации диагностируется сразу же по усилению кровотечения и прохождению воздуха из мест разрыва легочной паренхимы. Кровотечение останавливается диатер-мокоагуляцией или лигированием сосудов, а зона повреждения легкого ушивается атравматичными швами или герметизируется с помощью медицинского клея (МК-6, МК-7 и др.). При недостаточной герметизации легочной ткани будут трудности в расправлении легкого после операции.
Повреждение диафрагмы, перикарда, пищевода встречаются редко. В связи с опасностью проникновения инфекции из плевральной полости и развития тяжелых гнойных осложнений (перитонит, перикардит, медиастинит) очень важно своевременно диагностировать эти повреждения и тщательно ушить поврежденный орган.
В первые часы и дни после операции наиболее частым осложнением является кровотечение. Диагностика продолжающегося или возобновившегося кровотечения основана на оценке клинической картины, а также количества и характера аспирируемой через дренаж жидкости. Как правило, несмотря на казалось бы тщательный гемостаз перед завершением травматичной операции, в первые часы после вмешательства через дренаж выделяется экссудат со значительной примесью крови. Гематокрит геморрагического экссудата в первые часы обычно составляет от 0,05 до 0,1-0,12 л/л, поэтому в раннем послеоперационном периоде продолжается гемостатичесаая терапия. Важное значение в постепенном уменьшении кровотечения из раны и стенок полости имеет рациональное дренирование без чрезмерного разрежения в первые часы, контроль за проходимостью дренажей и тугая повязка с пелотом над зоной торакопластики

Аррозионное кровотечение

admin — Sat, 05 Jun 2010 10:46:43 +0000

Если в течение 2-3 часов количество экссудата и его гаматокритнное число не уменьшаются, диагностируют послеоперационное кровотечение. В таких случаях продолжается гемостатическая терапия, в том числе переливание свежеконсервированной крови, а при отсутствии эффекта проводится ревизия раны, стенок полости с остановкой кровотечения лигированием или диатермо коагуляцией. При остром массивном кровотечении, что возможно из-за соскальзывания или прорезания лигатуры из сосуда легкого или грудной стенки, необходима срочная реторакотомия.
Иногда через дренаж выделяется мало геморрагического экссудата с гематокритом около 0,05-0,1 л/л, однако определяются все клинические признаки внутренней кровопотери (нарастающая тахикардия, падение артериального давления, бледность, жажда и др.). В таких случаях следует думать о свернувшемся гемотораксе, что подтверждается рентгенологическими исследованиями.
Тяжелим осложнением послеоперационного периода является аррозионное кровотечение из-за некроза и разрушения стенки культи сосуда под действием ферментов гноя в условиях эмпиемы (чаще гнилостной). Обычно аррозионное кровотечение наступает на 3-4-й неделе после операции из культи артерии, так как организация тромба в артерии происходит медленнее, чем в вене, а иногда тромб в культе артерии совсем не образуется (Ярушевич А.Д., 1955). Предвестником аррозионного кровотечения служит кровохарканье, так как разрушение культи сосуда часто сочетается с образованием бронхиального свища. Нередко массивное кровотечение развивается после кашля или перевязки со сменой тампонов и дренажа. Во многих случаях аррозионное кровотечение заканчивается летальным исходом. Только экстренное оперативное вмешательство позволяет найти и перевязать кровоточащий сосуд.

Опасные осложнения послеоперационного периода

admin — Sat, 29 May 2010 10:48:07 +0000

Опасным осложнением послеоперационного периода является кровотечение и затекание крови в бронхиальное дерево в зоне ушитого свища или мышечной пластики его. Кровотечение е таких случаях может быть небольшим и диагностируется на основании кровохарканья и нарастающей дыхательной недостаточности. Если санация бронхиального дерева и гемостатическая терапия неэффективны, то необходимы бронхоскопия и окклюзия бронха поврежденной доли или сегмента поролоновой губкой. Через 1-2 дня после остановки кровотечения, о чем свидетельствуют отсутствие выделения крови из полости через дренаж и стабилизация гемодинамических показателей, пломба удаляется и проводится осторожная санация бронхиального дерева.
Ателектаз легкого и пневмония, развивающиеся нередко после оперативных вмешательств по поводу хронической эмпиемы, значительно удлиняют сроки лечения, а иногда угрожают жизни больного. Причиной ателектаза является, в основном, закупорка бронхов слизью или кровью. Однако небольшие ателектазы в легком, обнаруживаемые в первые 1-2 дня после операции, могут быть обусловлены спазмом бронхов. Под воздействием эуфиллина и других спазмолитиков очаги ателектаза ликвидируются. Если же бронх закупорен мокротой или кровью, то ателектаз становится длительным и в этих очагах нередко развивается инфекция. Профилактика пневмонии заключается, прежде всего, в санации бронхиального дерева с использованием лечебной бронхоскопии, стимуляции откашливания, дыхательной гимнастики.

Остаточные полости плевры и рецидив гнойного процесса

admin — Sat, 22 May 2010 10:49:00 +0000

Остаточные полости плевры и рецидив гнойного процесса часто развиваются после операций по поводу хронической эмпиемы. Предупреждение образования остаточной плевральной полости зависит от особенностей оперативного вмешательства. После декортикации и плеврэктомии необходимо тщательное выполнение мероприятий, обеспечивающих расправление легкого (герметизация легочной паренхимы перед завершением операции, тщательная санация стенок полости, вакуумное дренирование с рациональным разрежением в течение 3-7 дней после операции, санация бронхиального дерева, дыхательная гимнастики, хорошая анальгезия, иногда используется корригирующий пневмоперитонеум). После торакопластики и мышечной пластики большое значение имеют заполнение всей полости жизнеспособными тканями, дренирование ее и раны мягких тканей грудной стенки для аспирации экссудата, а также давящая повязка с пелотом для соприкосновения тканей со стенками полости. Повязка должна быть сохранена в течение 2-3 недель после операции.
Иногда и после этих мероприятий полость не удается ликвидировать полностью, остается щелевидное или другой формы пространство, в котором может развиться рецидив гнойного процесса. Наличие стойкой остаточной полости без бронхоплеврального или плеврокожного свища, без инородного тела, остеомиелита или хондрита не является показанием к повторному оперативному вмешательству. По данным клиники, в таких случаях после пункционной санации необходимо заполнить остаточную полость антибактериальной фибринной пломбой для предупреждения рецидива эмпиемы и стимуляции репаративных процессов.

Рецидив эмпиемы

admin — Sat, 15 May 2010 10:49:19 +0000

При рецидиве эмпиемы проводится тщательное обследование с целью выявления факторов, поддерживающих гнойный процесс. Повторное оперативное вмешательство направлено на устранение очага хронического гнойного процесса с одновременной санацией и ликвидацией полости одним из методов мышечной или торакопластики. Иногда, оперативное лечение при рецидиве эмпиемы должно быть проведено в два этапа: 1) устранение очага инфекции, поддерживающего хронический гнойный процесс (удаление инородного тела, осколков, фрагментов ребер при остеомиелите, хондрите); 2) ликвидация полости с помощью торакомиопластики.
Редкими осложнениями после оперативных вмешательств при хронической эмпиеме плевры являются тромбозы и эмболии легочных сосудов, метастатические септические гнойники мозга, почек и других органов. Течение этих осложнений при эмпиеме такое же, как и при других гнойных заболеваниях.
К поздним осложнениям хронической эмпиемы плевры следует отнести бронхиальные свищи, сопутствующие изменения в поджатом швартами легком (абсцедирование, бронхоэктазии, карнификация легкого), а также амилоидоз внутренних органов, истощение, "легочное" сердце.

Лечение полной атриовентрикулярной блокады

admin — Sat, 08 May 2010 16:43:35 +0000

При брадикардии, не приводящей к нарушению гемодинамики, специального лечения не требуется. Однако в случаях резкой брадикардии со снижением сердечного выброса возникает необходимость во введении 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно.
Лечение полной атриовентрикулярной блокады с синдромом Морганьи — Адамса — Стокса становится возможным с применением временной электрической стимуляции сердца.
Назначение антикоагулянтов в остром периоде ушиба сердца противопоказано. Введение плазмозамещающих растворов и крови должно быть строго ограничено. ИТТ проводят под контролем за ЦВД.
В курс лечения при ушибах сердца целесообразно включать ГБО. Обязательным условием ее назначения является стабильная гемодинамика, артериальное давление должно быть не ниже 80—90 мм рт. ст.

Консервативное лечение больных с сотрясением

admin — Sat, 01 May 2010 16:43:47 +0000

Курс ГБО состоит из 5—6 сеансов (давление в камере 1,5—1,8 атм., экспозиция 60—80 мин). В зависимости от выраженности сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств процедуры проводят один или два раза в сутки. Особенно эффективны они у пациентов с различными нарушениями сердечного ритма. При этом нормализация сердечной деятельности наступает к 4—5-м суткам.
Консервативное лечение больных с сотрясением, легкими и средней тяжести ушибами сердца в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению через 2—4 нед после травмы. В случаях тяжелых ушибов сердца, несмотря на применение всего комплекса лечебных мер, летальность остается высокой и достигает 63,5% (Малиновский Н.Н. и др., 1979). Основными причинами летальных исходов являются разнообразные нарушения ритма и острая недостаточность миокарда, усугубляющаяся выраженными дыхательными расстройствами. Частой причиной смерти при ушибах сердца является ОПН, развивающаяся в результате нарушений центрального кровообращения.

Лечение сочетанных повреждений груди

admin — Sat, 24 Apr 2010 16:44:44 +0000

Следует отметить одну очень важную особенность, выявленную при лечении сочетанных повреждений груди, живота, черепа, конечностей на фоне тяжелых ушибов сердца. Она касается сроков проведения необходимых оперативных вмешательств на органах и системах. Наблюдения показывают, что выполнение срочных и особенно отсроченных операций у пострадавших в соответствии с общепринятыми временными параметрами не всегда выгодно. Быстро развивающиеся вследствие снижения контрактильной способности миокарда выраженные гемодинамические расстройства с разнообразными нарушениями ритма создают весьма неблагоприятный фон для проведения вмешательств. Тогда кратковременная и недостаточно продуманная предоперационная противошоковая терапия часто негативно влияет на течение травматической болезни у таких раненых. В послеоперационном периоде у них может нарастать сердечная недостаточность с последующим развитием асистолии. Напротив, при целенаправленной и по возможности продленной интенсивной терапии исходы оперативных вмешательств значительно лучше.

Техника субтотальной резекции

admin — Sat, 17 Apr 2010 17:20:09 +0000

Техника субтотальной резекции, или перикардэктомии при хронических перикардитах детально освещена во многих классических монографиях, вышедших как у нас в стране, так и за ее пределами. Одним из самых фундаментальных изданий по этому вопросу является руководство И.С.Колесникова, Н.В.Путова и А.Т.Гребенниковой «Хронические перикардиты и их хирургическое лечение», подытожившее в 1964 году уникальный опыт авторов, работавших в клинике госпитальной хирургии ВМедА. Основополагающие принципы, сформулированные авторами, сохраняют свое значение и сегодня.
Вид хирургического доступа для проведения вмешательства определяется, прежде всего, характером, распространенностью и преимущественной локализацией изменений в околосердечной сумке. Оптимальным доступом, по нашему мнению, является левосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. При необходимости этот доступ может быть расширен за счет косо-поперечного или поперечного пересечения грудины, реже - за счет пересечения хрящей одного-двух выше- или нижележащих ребер. Обязательным является сохранение левого диафрагмального нерва, который необходимо идентифицировать в самом начале вмешательства и взять на держалки. Полость перикарда вскрывают разрезом кпереди от диафрагмального нерва. После идентификации поверхности миокарда начинают разделение листков перикарда. Разрез продолжают таким образом, что бы максимально иссечь измененный перикард с обязательной мобилизацией верхушки сердца, латеральных и задней поверхностей сердца. При мобилизации правого предсердия необходимо особое внимание уделять сохранению целостности его стенки, которая обычно крайне истончена.
Допустимо оставление островков рубцовой ткани на поверхности миокарда желудочков или предсердий, если их удаление может привести к повреждению стенки камер сердца с тяжелым кровотечением, либо к повреждению крупной коронарной артерии, особенно левой передней нисходящей ветви. Необходимо стремиться максимально удалить рубцовую ткань к периферии от оставленных островков, что обеспечивает наибольшую амплитуду сердечных сокращений. Технически проведение вмешательства значительно упрощается, если операция выполняется в межуточной фазе заболевания, до развития необратимых изменений в перикарде и миокарде. Неудивительно, что при таком подходе отмечают лучшие как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.