Утолщенный, лишенный эластичности, рубцово измененный перикард резко ограничивает функциональный резерв сердечной мышцы, и малейшая физическая нагрузка может привести к декомпенсации. Постепенное истощение энергетических резервов приводит к гипотрофии миокарда с истончением его стенки. После проведения субтотальной резекции перикарда устраняется основная причина нарушения гемодинамики - значительное ограничение диастолического расслабления сердца. После удаления сдавливающей оболочки происходит увеличение венозного возврата, хотя способность правого желудочка к растяжению в диастолу бывает резко ограниченной. Какое-то время миокард правого желудочка за счет мобилизации оставшихся резервов справляется с возросшей нагрузкой. Однако в течение довольно короткого промежутка времени может проявиться перерастяжение миокардиальных волокон, превосходящее критический уровень. Миокард оказывается не в состоянии отвечать эффективными сокращениями и перемещать поступающую в него кровь в легкие при возросшем венозном возврате, что может привести к острой миокардиальной недостаточности.

В таких ситуациях оптимальной лечебной тактикой является как использование лекарств с положительным инотропным действием, так и способствующих снижению венозного возврата (преднагрузки). Для достижения последнего необходимо допустимое ограничение объема инфузионной терапии и назначение мочегонных препаратов. Для уменьшения преднагрузки целесообразно применение нитроглицерина. Эта особенность лечебного эффекта нитроглицерина подчас делает его незаменимым в лечении недостаточности миокарда, сопровождающейся увеличенным венозным возвратом.
У всех больных в послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию в несколько ограниченном объеме. При незначительной интраоперационной кровопотере (до 15% ОЦК, что достигалось тщательным поэтапным гемостазом в ходе вмешательства), объем инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами не превышал 10-12 мл/кг массы тела в сутки. При более выраженной кровопотере, когда гемоглобин приближается к 100 г/л и индекс гематокрита составляет около 30% переливают свежую консервированную кровь или проводят гемокомпонентную терапию.
Всем больным назначают сердечные гликозиды, отдавая предпочтение строфантину (0,05% раствор до 2 мл в сутки), так как этот препарат имеет наибольший уровень суточной элиминации (до 50%).
Пациентам с гиподинамическим режимом кровообращения в послеоперационном периоде инфузируют дофамин (начальная доза 2 мкг/кг/мин.) На этом фоне показатели гемодинамики имеют тенденцию к нормализации. При необходимости дозу дофамина увеличивают до 6 мкг/кг/мин. Диуретики вводят пациентам при отсутствии положительного диуреза.
В лечении таких пациентов также используют рибоксин, эссенциале и другие вышеуказанные препараты. Целесообразным, по нашему мнению, является назначение преднизолона в дозе 1,5-2 мг/кг массы в сутки внутривенно. Проводят также общеукрепляющую и различную, назначаемую индивидуально симптоматическую терапию в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода и общего состояния больного.

При доступе по Зауэрбруху — Фуксу разрез проводят вдоль мечевидного отростка, который пересекают у основания и отводят вверх. Далее обнажают верхнюю поверхность диафрагмы и перикарда. Перикард вскрывают над диафрагмой. После эвакуации гноя и промывания полости перикарда антисептическими растворами для предупреждения слипания краев раны вводят дренаж, который обеспечивает постоянный отток гноя и возможность санации полости перикарда, но при этом не должен травмировать сердце.
Мы рекомендуем наиболее рациональный доступ — экстраплевральную перикардотомию по Минцу — Бисенкову. Он позволяет полностью освободить полость перикарда от гноя и фибрина, так как обеспечивает постоянный свободный отток патологического экссудата.
Больного размещают на операционном столе в положении лежа на спине с мягким валиком под нижней частью груди. Производят дугообразный, выпуклостью кверху, разрез длиной 8—10 см от правого края основания мечевидного отростка влево по направлению к шестому межреберью. Послойно рассекают кожу, клетчатку и фасцию с начальными волокнами левой прямой мышцы живота. В ране обнажают мечевидный отросток и хрящевую часть левой реберной дуги, которая располагается то более, то менее вертикально в зависимости от формы грудной клетки (рис. 208). Мечевидный отросток иссекают у его основания, хрящи VI—VII ребер резецируют у места прикрепления к грудине единым блоком или раздельно на протяжении 2 см. Конечные ветви внутренней грудной артерии перевязывают. Рану разводят ранорасширителем, оттесняют книзу диафрагму, после чего становится видна подлежащая внеплевральная часть перикарда, покрытая снизу большим или меньшим слоем жировой клетчатки. Далее рассекают перикард в поперечном направлении на протяжении 6—7 см. Края разреза приподнимают и фиксируют четырьмя швами-держалками. После эвакуации гноя и фибрина в полость перикарда вводят эластичные дренажи с большим числом боковых отверстий для обеспечения постоянного оттока гнойного экссудата и промывания растворами антибиотиков и антисептиков.
В настоящее время описаны и применяются и другие, более травматичные оперативные способы санации полости перикарда. К их числу относятся:
— фенестрация перикарда с дренированием через плевральную полость;
— частичная перикардэктомия с дренированием полости перикарда;
— передняя или междиафрагмальная перикардэктомия;
— тотальная перикардэктомия.

Фенестрация перикарда с дренированием через плевральную полость предполагает проведение торакотомии, перикардотомии, разделения сращений, удаления сгустков фибрина и детрита.
Дренаж из полости перикарда в таких случаях осуществляется через «окно» в перикарде в плевральную полость и далее через введенную в нее трубку.
В подобных случаях возможно прикрытие перикардиального окна фибринозными напластованиями и сращениями, что может потребовать повторного оперативного вмешательства.
Методика частичной перикардэктомии с дренированием полости перикарда трубкой также предполагает проведение оперативного вмешательства — торакотомии. Во время вмешательства эвакуируют сгустки, детрит и разделяют сращения. Целенаправленное дренирование полости перикарда дренажной трубкой, дополненное частичной перикардэктомией, делает повторное накопление гноя маловероятным.
Наиболее эффективным методом лечения таких больных является субтотальная перикардэктомия (если позволяет состояние пациента). Удаление значительной части перикарда, хотя и усложняет вмешательство, но в то же время полностью обеспечивает профилактику рецидива заболевания и образования поздних сращений перикарда с развитием констриктивного перикардита.