В последние десятилетия все шире применяют в лечении пациентов с кистами и дивертикулами видеоторакоскопию. Преимуществом метода является более раннее возвращение пациентов к привычным условиям существования и к труду по сравнению с теми больными, которые подверглись торакотомии. Однако для его использования необходимо наличие специального образования, а стоимость данного вмешательства не намного отличается от стоимости типичной торакотомии.
В послеоперационном периоде лечение пациентов после удаления целомических кист и дивертикулов перикарда проводится по общим правилам. При необходимости осуществляется профилактика и коррекция расстройств, обусловленных сопутствующими соматическими заболеваниями. С целью профилактики послеоперационных пневмоний и ателектазов легочной паренхимы с первых суток после вмешательства расширяется двигательный режим пациентов, проводится дыхательная гимнастика, лечебная
физкультура. Дренажи из плевральной полости удаляются на 2-3 сутки после полного расправления легких. Дополнительных назначений у подавляющего большинства больных, как правило, не требуется.
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациент ов с кистами и дивертикулами перикарда хорошие. В мировой литературе не встречается упоминаний о летальных исходах после оперативных вмешательств по поводу данных образований.
Больные после удаления целомических кист и дивертикулов перикарда при отсутствии других соматических заболеваний могут считаться практически здоровыми. Наблюдение за ними в отдаленные сроки после операции - порой до десятков лет - свидетельствует о полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности, возвращении к привычному образу жизни.
Снятия болевого синдрома в большинстве случаев с успехом достигают внутривенным введением ненаркотических анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с седативными и антигистаминными препаратами (реланиум, седуксен, димедрол, пипольфен). Если же боли в области сердца сохраняются, то дополнительно назначают препараты опия (фентанил) и загрудинные тримекаиновые блокады.
Важнейшее значение следует придавать медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию острой травматической недостаточности миокарда. В случаях тахисистолической формы мерцательной аритмии в течение 4—5 сут показаны сердечные гликозиды (строфантин) внутривенно. В дальнейшем переходят на пероральный прием в течение 10—12 дней изоланида или дигоксина.
При стойкой гипотензии и отсутствии должного эффекта от применения сердечных гликозидов внутривенно вводят стероидные гормоны (300—400 мг преднизолона в сутки) и <$ЕЬе1а>-адреномиметики (новодрин, дофамин). Их обычно отменяют только после отчетливой стабилизации гемодинамики.
С первых дней широко используют средства, улучшающие коронарное кровообращение (персантин, трентал, но-шпа) и нормализующие метаболизм в миокарде (рибоксин, препараты калия, кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы В и С). Положительное действие оказывают и анаболические гормоны (нерабол, ретаболил), стимулирующие энергетические процессы в миокарде и увеличивающие его сократительную способность. Хороший лечебный эффект отмечен при использовании блокаторов <$Ebeta>-адренергических рецепторов (индерал), снижающих потребности миокарда в кислороде.
Расстройства ритма при ушибах сердца свидетельствуют о тяжелых нарушениях сердечной деятельности, обусловленных глубокими изменениями метаболических процессов в миокарде, и, как правило, требуют неотложной терапии. В случаях частых наджелудочковых экстрасистол применяют внутривенные инъекции новокаинамида. Полезны также назначения изоптина, аймалина, индерала. При пароксизмальной тахикардии хороший эффект обычно достигается внутривенным введением 100—200 мг лидокаина в 150 мл 5% раствора глюкозы.
Полипозиционная рентгеноскопия позволяет отметить изменение формы выявленных теней при дыхании - расширение патологической тени на вдохе и уплощение на выдохе. Кроме того, при рентгеноскопии отмечается пульсация патологического образования. Для кист перикарда более характерна передаточная пульсация, тогда как при дивертикулах перикарда у ряда больных удается выявить симптом радиарной пульсации, обусловленный сохраняющимся сообщением полости перикарда с дивертикулом и маятникообразным перемещением содержащейся в них жидкости в соответствии с фазами сердечного цикла. Сохраняющееся сообщение лежит также в основе симптома «перемещающейся жидкости». Под этим термином понимают изменение формы патологической тени (уменьшение или даже исчезновение) при изменении положения тела во время полипозиционной рентгеноскопии - из вертикального в горизонтальное, в латеро-позиции или даже в положении Тренделенбурга - в зависимости от локализации самого дивертикула и его соустья с полостью перикарда. Указанный симптом может быть выявлен при диаметре отверстия от 0,5 до 1,0 см. При меньшем диаметре отверстия возможна диагностическая ошибка из-за медленного перемещения жидкости.
Впервые прижизненно диагностировал целомические кисты перикарда Kienbouk с соавторам 1926 году. Ими же впервые была описана клинико-рентгенологическая характеристика кист и дивертикулов перикарда. При обычном рентгенологическом обследовании на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки эти образования имеют вид однородной тени средней интенсивности овоидной или полукруглой формы с четкими верхне-наружными контурами, располагающейся в 60-80% наблюдений в правом переднем кардиодиафрагмальном углу. Медиальный контур тени сливается с тенью сердца, а нижний -с тенью диафрагмы, не отделяясь от них ни при многоосевом исследовании, ни на томограммах. Многокамерные целомические кисты характеризуются неправильной формой и полициклическими контурами патологического образования. К числу труднодиагностируемых форм относятся целомические кисты больших размеров, когда невозможно установить их исходную локализацию. Сложными для диагностики являются кисты перикарда более редкой и атипичной локализации - располагающиеся на уровне основания сердца или в других отделах средостения. Еще более сложна диагностика кист перикарда, внедряющихся в междолевую щель. При исследовании в боковой проекции и в латеропозиции удается установить, что целомические кисты и дивертикулы перикарда широко прилежат к передней грудной стенке и часто имеют овоидную или грушевидную форму, более узкий конец образования направлен вверх и кзади. Однородность тени целомических кист и дивертикулов перикарда подтверждается на суперэкспониро ванных снимках и на томограммах.
Внешний вид пациентов с целомическими кистами и дивертикулами перикарда чаще всего не изменен. При наличии кисты больших размеров возможно отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения и даже деформация грудной клетки над кистой. Перкуторно может определяться притупление легочного звука, аускультативно определяется ослабление везикулярного дыхания. При сдавлении легкого большой кистой перикарда выслушиваются хрипы; в легких возникают участки гиповентиляции и даже ателектаза с нарушением эвакуации бронхиального секрета и последующим развитием воспаления с соответствующими клиническими проявлениями.
При исследовании сердечно-сосудистой системы у некоторых больных отмечаются нарушения сердечного ритма, приглушение сердечных тонов, реже может быть выявлен систолический шум. Проведение функциональных исследований у некоторых пациентов позволяет установить смещение электрической оси сердца, снижение амплитуды и деформацию сердечного комплекса на ЭКГ, признаки диффузных изменений миокарда с нарушением проводимости. При исследовании функции внешнего дыхания у больных с крупными кистами перикарда отмечается снижение жизненной емкости легких. Отсутствие четких клинических признаков и патогномоничных симптомов при незначительных размерах целомических кист и дивертикулов перикарда приводит к тому, что пациенты попадают в стационар с различными диагнозами, указывающими в основном лишь на наличие патологического процесса в грудной полости. Точная диагностика становится возможной после тщательного комплексного обследования пациентов. Ни в коей мере не принижая значимости детального вдумчивого анализа жалоб, анамнеза, результатов физикального обследования пациентов, следует отметить, что до последнего времени ведущими в установлении истинной природы -заболевания у таких пациентов являются методы лучевой диагностики, применяемые, как правило, по принципу от простого к сложному.
Чаще всего такие пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения в паракардиальной области. Постепенно по мере увеличения образования в размерах появляются боли в указанной области, интенсивность которых нарастает по мере увеличения размеров образования. У некоторых больных с целомическими кистами боли могут носить стенокардитический характер, симулируя инфаркт миокарда, по поводу чего такие пациенты могут длительно лечиться в терапевтических стационарах и лишь случайная рентгенологическая находка позволяет в таких случаях выявить истинную природу заболевания. Более интенсивные болевые ощущения в области сердца чаще отмечаются у пациентов, у которых кисты имеют широкое основание и тесно прилежат к перикарду.
У больных с дивертикулами перикарда в отличие от больных с целомическими кистами отмечается усиление болей в области сердца при изменении положения тела. Эти симптомы, так же как появление или усиление одышки и сердцебиения, обусловлены перераздражением обширных рецепторных полей в перикарде вследствие перемещения жидкости из его полостей в просвет дивертикула. Одышка может отмечаться пациентами не только при физической нагрузке, но в некоторых случаях и в покое. Реже пациенты с целомическим кистами и дивертикулами перикарда отмечают кашель. Он может сопровождаться отделением небольшого количества мокроты, реже бывает сухим.
Использование данной классификации позволяет, по нашему мнению, уточнить генез выявленного патологического образования, четко оценить отмечаемые у пациента клинические проявления заболевания и сформулировать окончательный диагноз, а, следовательно - избрать оптимальную лечебную тактику у каждого пациента, и, прежде всего - избрать оптимальный оперативный доступ к новообразованию.
Клиника и диагностика. Клиническая картина целомических кист и дивертикулов перикарда определяется, прежде всего, размерами и локализацией образования, темпами его роста и является по сути дела проявлением компрессионного синдрома. В подавляющем большинстве случаев кисты и дивертикулы отличаются скудностью клинических проявлений, и является случайной находкой у пациентов, проходящих плановое рентгенологическое обследование. По мере увеличения патологического образования в размерах и сдавления расположенных рядом органов и анатомических структур постепенно появляется ряд характерных для данной патологии признаков, которые удается выявить при внимательном изучении. Продолжительность заболевания от появления первых жалоб до поступления больного в специализированный хирургический стационар может колебаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Наиболее частой локализацией кист и дивертикулов перикарда является передний отдел правого кардиодиафрагмального угла - до 60% всех наблюдений. Реже такие образования выявляются в левом кардиодиафрагмальном углу — примерно 30%. Кроме этих типичных локализаций известно расположение кист и дивертикулов в других частях перикарда и средостения - в заднем и верхнем; на их долю приходится не более 10% наблюдений.
Классификация. Предложен ряд классификаций, систематизирующих кисты и дивертикулы перикарда по различным признакам. Наиболее удобной для практического применения представляется классификация, предложенная Н.Г. Батищевым (1967) и усовершенствованная в клинике торакальной хирургии ВМедА.
I. По механизму возникновения
а) врожденные
б) приобретенные
• воспалительные
• посттравматические
• после распада опухолей
• паразитарные
II. По количеству образований
а) одиночные
б) множественные
III. По количеству полостей
а) однокамерные
б) многокамерные
IV. По отношению к полости перикарда
а) сообщающиеся (собственно дивертикулы)
б) связанные (ножкой или сращениями)
в) отшнуровавшиеся
V. По локализации
а) в кардиодиафрагмальном углу
б) в переднем средостении на уровне основания сердца
в) в других отделах средостения
Стенка целомических кист и дивертикулов перикарда тонкая, фиброзная чаще прозрачная. Наружная поверхность кист гладкая, серого цвета, местами на ней встречаются жировые скопления. В стенке кисты выявляются тонкие сосуды, расположенные в виде сетки.
Жидкость, содержащаяся в кисте, обычно прозрачная, бесцветная или соломенно-желтая, иногда имеется осадок из разрушенных клеток. Удельный вес жидкости колеблется в пределах 1007-1020 г/л. Гистологическое строение стенки целомической кисты во многом сходно со строением стенки перикарда. Основу ее составляет волокнистая соединительная ткань, пронизанная эластическими волокнами. Внутренняя поверхность кисты выстлана плоскими или кубическими клетками мезотелия. Иногда могут обнаруживаться немногочисленные эластические волокна. Наружный слой стенки представлен богато васкуляризированной рыхлой соединительной тканью с включением жировых клеток. Толщина стенок кист и дивертикулов незначительна и обычно не превышает десятых долей миллиметра.
