Обтурация бронхиального дерева гнойной мокротой или кровью диагностируется в связи с появлением большого количества хрипов, клокочущего дыхания, нарастающего цианоза, учащения пульса и кратковременного повышения артериального давления из-за гиперкапнии. Частота и тяжесть асфиксии значительно увеличиваются при положении больного на здоровом боку, так как кровь и гной затекают в другое легкое. Следует иметь в виду, что одновременное попадание в бронхи более 20 мл жидкости может вызвать резкие нарушения вентиляции, вплоть до летального исхода от асфиксии. В более легких случаях развивается аспирационная пневмония.
Для предупреждения обтурационной асфиксии необходима тщательная санация бронхиального дерева и гнойных полостей в легких перед операцией, правильное положение больного на операционном столе, осторожное выделение легкого из сращений без значительной компрессии, своевременная эвакуация мокроты через интубационную трубку. При большом количестве мокроты важную роль имеет раздельная интубация легких или временная обтурация бронха, дренирующего гнойную полость в легком. Если же предупредить затекание гноя или крови в бронхи не удалось, необходима тщательная санация бронхиального дерева, в том числе с использованием лечебной бронхоскопии.
Повреждение легкого во время пневмолиза и декортикации диагностируется сразу же по усилению кровотечения и прохождению воздуха из мест разрыва легочной паренхимы. Кровотечение останавливается диатер-мокоагуляцией или лигированием сосудов, а зона повреждения легкого ушивается атравматичными швами или герметизируется с помощью медицинского клея (МК-6, МК-7 и др.). При недостаточной герметизации легочной ткани будут трудности в расправлении легкого после операции.
Повреждение диафрагмы, перикарда, пищевода встречаются редко. В связи с опасностью проникновения инфекции из плевральной полости и развития тяжелых гнойных осложнений (перитонит, перикардит, медиастинит) очень важно своевременно диагностировать эти повреждения и тщательно ушить поврежденный орган.
В первые часы и дни после операции наиболее частым осложнением является кровотечение. Диагностика продолжающегося или возобновившегося кровотечения основана на оценке клинической картины, а также количества и характера аспирируемой через дренаж жидкости. Как правило, несмотря на казалось бы тщательный гемостаз перед завершением травматичной операции, в первые часы после вмешательства через дренаж выделяется экссудат со значительной примесью крови. Гематокрит геморрагического экссудата в первые часы обычно составляет от 0,05 до 0,1-0,12 л/л, поэтому в раннем послеоперационном периоде продолжается гемостатичесаая терапия. Важное значение в постепенном уменьшении кровотечения из раны и стенок полости имеет рациональное дренирование без чрезмерного разрежения в первые часы, контроль за проходимостью дренажей и тугая повязка с пелотом над зоной торакопластики
Если в течение 2-3 часов количество экссудата и его гаматокритнное число не уменьшаются, диагностируют послеоперационное кровотечение. В таких случаях продолжается гемостатическая терапия, в том числе переливание свежеконсервированной крови, а при отсутствии эффекта проводится ревизия раны, стенок полости с остановкой кровотечения лигированием или диатермо коагуляцией. При остром массивном кровотечении, что возможно из-за соскальзывания или прорезания лигатуры из сосуда легкого или грудной стенки, необходима срочная реторакотомия.
Иногда через дренаж выделяется мало геморрагического экссудата с гематокритом около 0,05-0,1 л/л, однако определяются все клинические признаки внутренней кровопотери (нарастающая тахикардия, падение артериального давления, бледность, жажда и др.). В таких случаях следует думать о свернувшемся гемотораксе, что подтверждается рентгенологическими исследованиями.
Тяжелим осложнением послеоперационного периода является аррозионное кровотечение из-за некроза и разрушения стенки культи сосуда под действием ферментов гноя в условиях эмпиемы (чаще гнилостной). Обычно аррозионное кровотечение наступает на 3-4-й неделе после операции из культи артерии, так как организация тромба в артерии происходит медленнее, чем в вене, а иногда тромб в культе артерии совсем не образуется (Ярушевич А.Д., 1955). Предвестником аррозионного кровотечения служит кровохарканье, так как разрушение культи сосуда часто сочетается с образованием бронхиального свища. Нередко массивное кровотечение развивается после кашля или перевязки со сменой тампонов и дренажа. Во многих случаях аррозионное кровотечение заканчивается летальным исходом. Только экстренное оперативное вмешательство позволяет найти и перевязать кровоточащий сосуд.
Опасным осложнением послеоперационного периода является кровотечение и затекание крови в бронхиальное дерево в зоне ушитого свища или мышечной пластики его. Кровотечение е таких случаях может быть небольшим и диагностируется на основании кровохарканья и нарастающей дыхательной недостаточности. Если санация бронхиального дерева и гемостатическая терапия неэффективны, то необходимы бронхоскопия и окклюзия бронха поврежденной доли или сегмента поролоновой губкой. Через 1-2 дня после остановки кровотечения, о чем свидетельствуют отсутствие выделения крови из полости через дренаж и стабилизация гемодинамических показателей, пломба удаляется и проводится осторожная санация бронхиального дерева.
Ателектаз легкого и пневмония, развивающиеся нередко после оперативных вмешательств по поводу хронической эмпиемы, значительно удлиняют сроки лечения, а иногда угрожают жизни больного. Причиной ателектаза является, в основном, закупорка бронхов слизью или кровью. Однако небольшие ателектазы в легком, обнаруживаемые в первые 1-2 дня после операции, могут быть обусловлены спазмом бронхов. Под воздействием эуфиллина и других спазмолитиков очаги ателектаза ликвидируются. Если же бронх закупорен мокротой или кровью, то ателектаз становится длительным и в этих очагах нередко развивается инфекция. Профилактика пневмонии заключается, прежде всего, в санации бронхиального дерева с использованием лечебной бронхоскопии, стимуляции откашливания, дыхательной гимнастики.
Остаточные полости плевры и рецидив гнойного процесса часто развиваются после операций по поводу хронической эмпиемы. Предупреждение образования остаточной плевральной полости зависит от особенностей оперативного вмешательства. После декортикации и плеврэктомии необходимо тщательное выполнение мероприятий, обеспечивающих расправление легкого (герметизация легочной паренхимы перед завершением операции, тщательная санация стенок полости, вакуумное дренирование с рациональным разрежением в течение 3-7 дней после операции, санация бронхиального дерева, дыхательная гимнастики, хорошая анальгезия, иногда используется корригирующий пневмоперитонеум). После торакопластики и мышечной пластики большое значение имеют заполнение всей полости жизнеспособными тканями, дренирование ее и раны мягких тканей грудной стенки для аспирации экссудата, а также давящая повязка с пелотом для соприкосновения тканей со стенками полости. Повязка должна быть сохранена в течение 2-3 недель после операции.
Иногда и после этих мероприятий полость не удается ликвидировать полностью, остается щелевидное или другой формы пространство, в котором может развиться рецидив гнойного процесса. Наличие стойкой остаточной полости без бронхоплеврального или плеврокожного свища, без инородного тела, остеомиелита или хондрита не является показанием к повторному оперативному вмешательству. По данным клиники, в таких случаях после пункционной санации необходимо заполнить остаточную полость антибактериальной фибринной пломбой для предупреждения рецидива эмпиемы и стимуляции репаративных процессов.
При рецидиве эмпиемы проводится тщательное обследование с целью выявления факторов, поддерживающих гнойный процесс. Повторное оперативное вмешательство направлено на устранение очага хронического гнойного процесса с одновременной санацией и ликвидацией полости одним из методов мышечной или торакопластики. Иногда, оперативное лечение при рецидиве эмпиемы должно быть проведено в два этапа: 1) устранение очага инфекции, поддерживающего хронический гнойный процесс (удаление инородного тела, осколков, фрагментов ребер при остеомиелите, хондрите); 2) ликвидация полости с помощью торакомиопластики.
Редкими осложнениями после оперативных вмешательств при хронической эмпиеме плевры являются тромбозы и эмболии легочных сосудов, метастатические септические гнойники мозга, почек и других органов. Течение этих осложнений при эмпиеме такое же, как и при других гнойных заболеваниях.
К поздним осложнениям хронической эмпиемы плевры следует отнести бронхиальные свищи, сопутствующие изменения в поджатом швартами легком (абсцедирование, бронхоэктазии, карнификация легкого), а также амилоидоз внутренних органов, истощение, "легочное" сердце.
Заподозрить воздушную эмболию мозга, развившуюся во время операции, когда больной находится под наркозом, можно по значительному и стойкому расширению зрачков с одновременным урежением пульса на 10-15 ударов в мин, падением артериального давления. После операции в таких случаях сознание больного обычно не восстанавливается, нарастают мозговые расстройства (гемиплегия, судороги). Смерть при воздушной эмболии мозга может быть мгновенной, иногда - на 2-3 день. По данным А.В.Триумфова (1947), достаточно попадания 0,2-1,0 см3 воздуха в сосуды мозга для развития тяжелой клинической картины со смертельным исходом.
Опасным осложнением во время операции может быть асфиксия, из-за закупорки бронхиального дерева гноем, слизью или кровью. Это возможно при мобилизации легкого, содержащего полости хронических абсцессов, бронхоэктазии. Гной при этом может поступать не только в бронхи больного легкого, но и противоположной стороны. Такая же опасность имеется при выделении эмпиемного мешка, сообщающегося с бронхиальным свищом. Иногда асфиксия развивается из-за затекания крови из операционной раны через свищи в бронхиальное дерево.
Из-за плотных сращений в корне легкого, средостении и у купола плевральной полости возможно повреждение крупных сосудов и массивное кровотечение. В таких случаях не всегда надо стремиться захватить кровоточащий сосуд зажимом. При повреждении непарной вены, подключичных сосудов, сосудов корня легкого необходимо прижать кровоточащий сосуд пальцем или тупфером, затем продолжить мобилизацию легкого или отделение шварты для обеспечения достаточного доступа к поврежденному сосуду. Непарную вену выделяют, ориентируясь по наружной стенке верхней полой вены, и перевязывают. Отдельно перевязывают дистальный конец непарной вены. При повреждении подключичных сосудов, верхней полой вены, сосудов корня легкого необходимо стремиться к наложению сосудистого шва. При повреждении вен малого круга кровообращения возможно поступление воздуха в сосудистое русло из остаточной плевральной полости или полости в легком. Это чаще встречается во время промывания полости или при выделении легкого из сращений. Воздух поступает в левую половину сердца, откуда разносится по сосудам большого круга. Наиболее опасна воздушная эмболия сосудов мозга. Клиника ее развивается внезапно. Описаны наблюдения, когда мозговые расстройства наступают через несколько минут и даже часов после операции (Либов С.Л., Гаджи-ев С.А.,1955), что объясняется задержкой воздушного шарика в предсердии или в ушке сердца до перемены положения больного. При небольшом количестве воздуха мозговые расстройства бывают незначительными в виде резкой бледности больного, помрачнения сознания, анизокории, гемипареза и нарушений дыхания. Если своевременно оказать помощь (приподнять ножной конец кровати, внутривенно внести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина), воздушные пузырьки по сосудам проносятся дальше и быстро рассасываются, мозговые расстройства проходят, но могут сохраняться остаточные явления в виде изменений психики, нарушений памяти и др.
Оперативные вмешательства при хронической эмпиеме в большинстве случаев являются очень травматичными, что требует определенного опыта и достаточной ориентировки хирурга в изменениях топографии органов грудной полости, вызванных длительно существующих гнойным процессом. Плотные сращения и значительное смещение органов груди нередко являются ведущей причиной развития грозных осложнений во время операций.
Наиболее частым из них является кровотечениеиз сращений и сосудов грудной стенки, иногда из сосудов легкого, средостения, диафрагмы. Кровотечение из множественных мелких сосудов сращений напоминает паренхиматозное, кровопотеря нарастает постепенно, поэтому иногда оценивается несвоевременно. Остановить такое кровотечение трудно, так как лигирование сосудов сращений чаще всего невозможно. С целью гемостаза используется электрокоагуляция, горячий физиологический раствор, прошивание и перевязка межреберных сосудов.
Повышенная кровоточивость из мелких сосудов может быть обусловлена усилением фибринолиза, особенно при длительной гипоксии тканей на фоне низкого артериального давления (Плешаков В.Т., 1969). В таких случаях вводят внутривенно 50-100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты для уменьшения активации фибринолиза и гордокс или другие ингибиторы фибринолиза для блокирования уже образовавшегося фибринолизина. Хороший гемостатический эффект дает дицинон (2-4 мл 12,5% раствора), переливание свежеконсервированной крови. С целью уменьшения местного фибринолиза тканей вводят в зоны повышенной кровоточивости из сращений раствор аминокапроновой кислоты с новокаином и адреналином. Применение гемостатической губки может способствовать гемостазу из мелких сосудов, однако перед завершением операции губку необходимо удалить для предупреждения послеоперационного свернувшегося гемоторакса.
При необходимости сочетают мышечную пластику с частичной торакопластикой. Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметичным ушиванием раны и давящей повязкой обеспечивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости.
Выбор метода пластики определяется в зависимости от локализации, размеров и формы остаточной плевральной полости, от величины и характера бронхоплевральных свищей. Все же большинство костно-пластических операций на грудной стенке имеют существенные недостатки, связанные с резкой деформацией грудной клетки, снижением функции плечевого пояса, нарастающими необратимыми функциональными расстройствами дыхания и кровообращения (Сергеев В.М.,1967). В связи с этим заслуживают внимания попытки ликвидации стойкой остаточной плевральной полости с помощью биологической пломбы. Проведенные исследования (Чепчерук Г.С. и соавт., 1984) убеждают, что наиболее эффективной, простой и безопасной является антибактериальная фибринная пломбировка полости, так как фибрин стимулирует репаративные процессы, а депо антибиотиков в пломбе предупреждает развитие рецидива эмпиемы, если устранен источник повторного инфицирования плевры (бронхиальные свищи, инородные тела, остеомиелит ребер).
