Техника субтотальной резекции, или перикардэктомии при хронических перикардитах детально освещена во многих классических монографиях, вышедших как у нас в стране, так и за ее пределами. Одним из самых фундаментальных изданий по этому вопросу является руководство И.С.Колесникова, Н.В.Путова и А.Т.Гребенниковой «Хронические перикардиты и их хирургическое лечение», подытожившее в 1964 году уникальный опыт авторов, работавших в клинике госпитальной хирургии ВМедА. Основополагающие принципы, сформулированные авторами, сохраняют свое значение и сегодня.
Вид хирургического доступа для проведения вмешательства определяется, прежде всего, характером, распространенностью и преимущественной локализацией изменений в околосердечной сумке. Оптимальным доступом, по нашему мнению, является левосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. При необходимости этот доступ может быть расширен за счет косо-поперечного или поперечного пересечения грудины, реже - за счет пересечения хрящей одного-двух выше- или нижележащих ребер. Обязательным является сохранение левого диафрагмального нерва, который необходимо идентифицировать в самом начале вмешательства и взять на держалки. Полость перикарда вскрывают разрезом кпереди от диафрагмального нерва. После идентификации поверхности миокарда начинают разделение листков перикарда. Разрез продолжают таким образом, что бы максимально иссечь измененный перикард с обязательной мобилизацией верхушки сердца, латеральных и задней поверхностей сердца. При мобилизации правого предсердия необходимо особое внимание уделять сохранению целостности его стенки, которая обычно крайне истончена.
Допустимо оставление островков рубцовой ткани на поверхности миокарда желудочков или предсердий, если их удаление может привести к повреждению стенки камер сердца с тяжелым кровотечением, либо к повреждению крупной коронарной артерии, особенно левой передней нисходящей ветви. Необходимо стремиться максимально удалить рубцовую ткань к периферии от оставленных островков, что обеспечивает наибольшую амплитуду сердечных сокращений. Технически проведение вмешательства значительно упрощается, если операция выполняется в межуточной фазе заболевания, до развития необратимых изменений в перикарде и миокарде. Неудивительно, что при таком подходе отмечают лучшие как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.
Особенности ведения больных после оперативных вмешательств на перикарде определяются, прежде всего, характером основного патологического процесса, видом и объемом вмешательства, а также расстройствами функционирования различных систем, обусловленных перикардитом. Полиэтиологичность перикардита, многообразие морфологических форм воспалительного процесса, его индивидуальные особенности, не говоря уже о типологических свойствах личности больного, не позволяют детально осветить все варианты ведения послеоперационного периода. Однако соблюдение некоторых принципиальных положений послеоперационной интенсивной терапии должно быть обязательным.
Всегда необходима полноценная анальгезия с помощью субплевральной блокады (10 мл 1%-ного раствора тримекаина или лидокаина), особенно при возникновении неприятных ощущений в области сердца при возникновении неприятных ощущений в области сердца при глубоком вдохе, покашливании больного. Эти местные анестетики оказывают также резорбтивное антиаритмическое действие, стабилизируют клеточные мембраны, тем самым существенно дополняя лечебный эффект. Отличным дополнением к проводниковому обезболиванию или в виде самостоятельного назначения являются нестероидные противовоспалительные препараты ибупрофен, напроксен с достаточным анальгезирующим действием. Антибактериальную терапию проводят с учетом микробного фактора перикардита. Для антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений обычно использовали 1 -2 современных препарата в высших суточных дозах (ампиокс-натрий 2-4 г, цефалотин-натрий 2-6 г или цефатоксим 2-6 г) в течение 10-14 суток при строгом наблюдении за переносимостью избранных препаратов. В случае инфекционной природы воспалительного процесса в полости околосердечной сумки используют комбинацию из 2-3 указанных или других родственных антибиотиков широкого спектра действия в высших суточных дозах с учетом не только их переносимости пациентом, но и совместимости при одновременном использовании. Избранные медикаменты вводят местно, внутривенно или внутримышечно, эндолимфатически. Эффективность последнего пути введения у наших пациентов доказана специальным исследованием.
При своевременном перикардиоцентезе и дренировании полости перикарда с эвакуацией патологического содержимого и декомпрессией сердца выраженных изменений в миокарде, обусловленных перикардитом, как правило, не возникает. Поэтому обычно нет необходимости в проведении кардиотропной терапии.
Перикардиотомия с ограниченной резекцией перикарда является вынужденным паллиативным вмешательством. Вследствие этого особенности послеоперационного ведения таких пациентов определяются характером той опосредованной и сопутствующей патологии, которая обусловила отказ от радикального оперативного вмешательства. При этом задачами интенсивной терапии, содержащей оксигенотерапию, инфузии растворов, в том числе поляризующих растворов, сердечно-сосудистых, мочегонных и других медикаментов, являются поддержание функций основных систем организма пациентов, стабилизация их общего состояния и подготовка к проведению радикального вмешательства - субтотальной перикардэктомии, - либо к переводу в общетерапевтический стационар для проведения квалифицированного интенсивного наблюдения и терапии с использованием сердечных гликозидов, адаптогенов и препаратов, улучш ающих метаболизм сердечной мышцы (рибоксин, цитохром С, АТФ, калия оротат, кокарбоксилаза и др.), диуретиков. Для улучшения функции печени использовали эссенциале и легален в обычных дозах. Антибактериальную, симптоматическую и витаминотерапию, а также местное лечение проводят, руководствуясь теми же положениями, что и у больных предыдущей группы. Продолжительность лечения таких пациентов определяется характером течения воспалительного процесса в полости перикарда. После купирования острых явлений перикардита и стабилизации состояния пациентов дальнейшую тактику определяют в зависимости от общего состояния пациентов и характера основного процесса, а также сопутствующей патологии.
Наиболее сложным является послеоперационное ведение пациентов, перенесших радикальное оперативное вмешательство - субтотальную резекцию перикарда. При этом основное влияние на течение и исход заболевания оказывали характер и выраженность патологических изменений в перикарде и миокарде и обусловленное ими нарушение функции других органов и систем, травматичность операции, объем кровопотери, содержание интенсивной терапии операционного периода и важнейшего компонента ее -анестезиологического пособия. Степень послеоперационных расстройств гомеостаза также прямо зависит от длительности заболевания.
Утолщенный, лишенный эластичности, рубцово измененный перикард резко ограничивает функциональный резерв сердечной мышцы, и малейшая физическая нагрузка может привести к декомпенсации. Постепенное истощение энергетических резервов приводит к гипотрофии миокарда с истончением его стенки. После проведения субтотальной резекции перикарда устраняется основная причина нарушения гемодинамики - значительное ограничение диастолического расслабления сердца. После удаления сдавливающей оболочки происходит увеличение венозного возврата, хотя способность правого желудочка к растяжению в диастолу бывает резко ограниченной. Какое-то время миокард правого желудочка за счет мобилизации оставшихся резервов справляется с возросшей нагрузкой. Однако в течение довольно короткого промежутка времени может проявиться перерастяжение миокардиальных волокон, превосходящее критический уровень. Миокард оказывается не в состоянии отвечать эффективными сокращениями и перемещать поступающую в него кровь в легкие при возросшем венозном возврате, что может привести к острой миокардиальной недостаточности.
В таких ситуациях оптимальной лечебной тактикой является как использование лекарств с положительным инотропным действием, так и способствующих снижению венозного возврата (преднагрузки). Для достижения последнего необходимо допустимое ограничение объема инфузионной терапии и назначение мочегонных препаратов. Для уменьшения преднагрузки целесообразно применение нитроглицерина. Эта особенность лечебного эффекта нитроглицерина подчас делает его незаменимым в лечении недостаточности миокарда, сопровождающейся увеличенным венозным возвратом.
У всех больных в послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию в несколько ограниченном объеме. При незначительной интраоперационной кровопотере (до 15% ОЦК, что достигалось тщательным поэтапным гемостазом в ходе вмешательства), объем инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами не превышал 10-12 мл/кг массы тела в сутки. При более выраженной кровопотере, когда гемоглобин приближается к 100 г/л и индекс гематокрита составляет около 30% переливают свежую консервированную кровь или проводят гемокомпонентную терапию.
Всем больным назначают сердечные гликозиды, отдавая предпочтение строфантину (0,05% раствор до 2 мл в сутки), так как этот препарат имеет наибольший уровень суточной элиминации (до 50%).
Пациентам с гиподинамическим режимом кровообращения в послеоперационном периоде инфузируют дофамин (начальная доза 2 мкг/кг/мин.) На этом фоне показатели гемодинамики имеют тенденцию к нормализации. При необходимости дозу дофамина увеличивают до 6 мкг/кг/мин. Диуретики вводят пациентам при отсутствии положительного диуреза.
В лечении таких пациентов также используют рибоксин, эссенциале и другие вышеуказанные препараты. Целесообразным, по нашему мнению, является назначение преднизолона в дозе 1,5-2 мг/кг массы в сутки внутривенно. Проводят также общеукрепляющую и различную, назначаемую индивидуально симптоматическую терапию в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода и общего состояния больного.
Адекватная мобилизация или декомпрессия сердца, эффективная санация полости перикарда возможны только после проведения радикального оперативного вмешательства -субтотальной резекции перикарда (или субтотальной перикардэктоми. Проведение резекции перикарда в меньшем объеме не обеспечивает достижения целей, ради которых предпринималось оперативное вмешательство. Частичную резекцию перикарда (фенестрацию) из чресплеврального доступа считаем неоправданной. Опыт нашей клиники свидетельствует, что если пациент по степени тяжести своего состояния, оцененной с участием анестезиологов-реаниматологов, способен перенести торакотомию, то необходимым объемом должна быть субтотальная резекция перикарда. У ряда больных субтотальная резекция перикарда невыполнима из-за распространенности процесса, обызвествления листков перикарда с образованием обширных внутриперикардиальных сращений. Это свидетельствует о запоздалой диагностике заболевания, недостаточном обследовании пациента перед операцией и неверной формулировке показаний к проведению оперативного вмешательства. Ограничение объема вмешательства в таких ситуациях проведением частичной резекции перикарда не устраняет условий для развития рецидива или прогрессирования заболевания не только в отдаленном периоде, но и в ближайшие сроки после вмешательства.
Рассмотренные консервативно-хирургические методы лечения больных с перикардитами эффективны в реактивной стадии заболевания, до появления зрелой соединительной ткани. В случае перехода процесса в продуктивную стадию, то есть после появления в полости перикарда фибробластов и трансформации фибринозных напластований в фиброзные с образованием внутриперикардиальных соеденительнотканных сращений и тяжей, а тем более после облитерации полости околосердечной сумки дальнейшая консервативная терапия бесперспективна. Она может быть лишь симптоматической или общеукрепляющей. Ограниченные резекции из внеплеврального доступа допустимы лишь у больных, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить радикальное вмешательство, либо у пациентов, характер основного заболевания у которых не позволяет надеяться на полное излечение (распространенные опухоли различной локализации с опухолевым поражением перикарда; распространенные системные заболевания и др.).
Перикардиоцентез может быть выполнен в перевязочной под местной анестезией с премедикацией или седатацией пациента. Больной находится в положении полусидя с валиком под поясничной областью. После обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем производится анестезия кожи и подлежащих мягких тканей в точке Марфана. Через эту же точку производят типичную пункцию полости перикарда. Получив порцию выпота и убедившись, что игла находится в полости перикарда, а не в камере сердца, иглу извлекают. Скальпелем рассекают кожу в месте пункции на протяжении 1 см по средней линии живота ниже мечевидного отростка. В разрез вводят троакар перпендикулярно поверхности кожи в месте пункции на глубину 1-1,5 см. Затем, повторяя направление движения иглы во время пункции, рукоятку троакара наклоняют к поверхности передней брюшной стенки каудально, а стилет медленно продвигают почти параллельно задней поверхности грудины в направлении медиально, вверх и назад. На глубине 2-3 см ощущается прокол перикарда, обычно представляющего собой плотную фиброзную мембрану. После этого дальнейшее продвижение троакара прекращаемой и извлекают стилет. Через гильзу троакара в полость перикарда вводят заранее подобранную трубку с несколькими (3-4) боковыми отверстиями. После получения патологического экссудата гильзу извлекают, дренажную трубку фиксируют к коже лавсановой лигатурой и присоединяют к аспирационному устройству (аппарат Лавриновича-Каншина). После эвакуации выпота и фракционного промывания полости перикарда дальнейшее местное лечение проводят в условиях пневмоперикарда, с использованием протеолитических ферментов и антибиотиков. Общее лечение пациентов осуществляют строго индивидуально с учетом характера процесса, клинической картины заболевания.
Анализ результатов лечения наших пациентов свидетельствует, что перикардиоцентез эффективен при возможно раннем установлении характера изменений и начале комплексного лечения в реактивной фазе заболевания. При запоздалой диагностике, значительном количестве детрита в полости перикарда, появлении признаков организации выпота, свертков фибрина или крови и формировании внутриперикардиальных сращений, резистентных к протеолитической терапии (т.е. при переходе патологического процесса в продуктивную стадию), необходим переход к оперативным методам лечения.
Применение закрытого дренирования тонким катетером сопровождается хорошими результатами у больных выпотным перикардитом. Эффективность метода значительно снижается при скоплении в полости перикарда выпота с высоким содержанием фибрина, наличии в полости детрита, организующихся свертков крови, густого гноя, а также при появлении сращений листков перикарда, разграничивающих единую полость на не сообщающиеся между собой отделы. В этих случаях целесообразно проведение перикардиоцентеза - дренирования полости перикарда с помощью троакара двухпросветной силиконированной трубкой диаметром 6-8 мм. Такой диаметр дренажной трубки позволяет быстро добиться декомпрессии полости перикарда и обеспечивает эффективную эвакуацию детрита. Наличие широкопросветной дренажной трубки позволяет более активно применять протеолитические ферменты, а также использовать в комплексном лечении таких пациентов внутриперикардиальное введение аутолейковзвеси. Перикардиоцентез особенно показан у больных с острым гнойным перикардитом, когда тяжесть их состояния и неустойчивые показатели гемодинамики вследствие тяжелой гнойной интоксикации и повышения внутриперикардиального давления обусловливают необходимость экстренной декомпрессии полости перикарда и дренирования гнойного очага. Потеря времени на организацию оперативного вмешательства и проведение предоперационной подготовки у таких пациентов может привести к летальному исходу. Обязательным условием успеха проведения перикардиоцентеза является отсутствие сращений в передних отделах полости перикарда и наличие выпота между передним листком перикарда и передней поверхностью сердца с толщиной слоя жидкости не менее 0,8 см (длина режущей части стилета троакара). Необходимую информацию о состоянии полости перикарда, наличии и распределении в ней выпота обеспечивает стандартная двумерная ЭхоКГ, не требующая значительных затрат времени и абсолютно не обременительная для больного.
Проведение лечебно-диагностических пункций при выпотном перикардите сопряжено с возможностью появления ряда осложнений. По данным литературы, к этой группе осложнений относятся ятрогенные повреждения сердца, легкого, печени, диафрагмы или других внутренних органов. Чаще всего повреждаются правые камеры сердца. Признаком, позволяющим заподозрить повреждение камер сердца во время пункции, является поступление по игле жидкости, похожей на кровь. В некоторых случаях выпот из полости перикарда настолько окрашен кровью, что по внешнему виду его трудно отличить от венозной крови. Помогает правильно оценить ситуацию то обстоятельство, что игле, находящейся концом в сердечной мышце, передаются толчки при каждом сокращении сердца; игла прошедшая только через наружный листок перикарда, не пульсирует. Однако этот признак не во всех случаях в достаточной мере убеждает врача в положении иглы. Одним из простых методов определения положения иглы является измерение давления в полости. При пункции по Ларрею игла, пройдя стенку сердца, чаще всего оказывается в полости правого желудочка, поступление крови из которого носит пульсирующий характер. Среднее давление в правом желудочке превосходит возможное давление в полости перикарда. Еще легче установить положение иглы при попадании в полость левого желудочка: в этом случае из иглы поступает пульсирующей струей алая кровь под высоким давлением. Однако если игла прошла в полость правого желудочка, измерение давления не всегда позволяет достоверно установить ее положение. В этих случаях приходится убеждаться, что полученная через иглу жидкость - экссудат, а не кровь. При этом нет необходимости производить лабораторные исследования: капля крови и капля даже интенсивно окрашенного экссудата оставляет на операционном белье или перевязочном материале резко различающиеся следы (отчетливое двойное пятно в первом случае и гомогенное свободно растекающееся пятно - в первом случае и гомогенное свободно растекающееся пятно - во втором). В подобной ситуации необходимо прекратить поступательное движение иглы и медленно извлечь ее из грудной полости, осуществив при этом аспирацию в шприц, но, не меняя положение последнего относительно ее продольной оси. При корректном формулировании показаний к проведению пункции (толщина слоя жидкости в месте предполагаемой пункции не менее 0,5 см, документированная данными ЭхоКГ, КТ или МРТ) обратное движение иглы позволяет переместить ее из камеры сердца в полость перикарда, о чем свидетельствует поступление в шприц жидкости, более похожей на экссудат, чем на венозную кровь. Пункцию во всех случаях следует завершать дренированием полости перикарда по Сельдингеру для дальнейшего лечения и контроля за состоянием полости перикарда.
