При доступе по Зауэрбруху — Фуксу разрез проводят вдоль мечевидного отростка, который пересекают у основания и отводят вверх. Далее обнажают верхнюю поверхность диафрагмы и перикарда. Перикард вскрывают над диафрагмой. После эвакуации гноя и промывания полости перикарда антисептическими растворами для предупреждения слипания краев раны вводят дренаж, который обеспечивает постоянный отток гноя и возможность санации полости перикарда, но при этом не должен травмировать сердце.
Мы рекомендуем наиболее рациональный доступ — экстраплевральную перикардотомию по Минцу — Бисенкову. Он позволяет полностью освободить полость перикарда от гноя и фибрина, так как обеспечивает постоянный свободный отток патологического экссудата.
Больного размещают на операционном столе в положении лежа на спине с мягким валиком под нижней частью груди. Производят дугообразный, выпуклостью кверху, разрез длиной 8—10 см от правого края основания мечевидного отростка влево по направлению к шестому межреберью. Послойно рассекают кожу, клетчатку и фасцию с начальными волокнами левой прямой мышцы живота. В ране обнажают мечевидный отросток и хрящевую часть левой реберной дуги, которая располагается то более, то менее вертикально в зависимости от формы грудной клетки (рис. 208). Мечевидный отросток иссекают у его основания, хрящи VI—VII ребер резецируют у места прикрепления к грудине единым блоком или раздельно на протяжении 2 см. Конечные ветви внутренней грудной артерии перевязывают. Рану разводят ранорасширителем, оттесняют книзу диафрагму, после чего становится видна подлежащая внеплевральная часть перикарда, покрытая снизу большим или меньшим слоем жировой клетчатки. Далее рассекают перикард в поперечном направлении на протяжении 6—7 см. Края разреза приподнимают и фиксируют четырьмя швами-держалками. После эвакуации гноя и фибрина в полость перикарда вводят эластичные дренажи с большим числом боковых отверстий для обеспечения постоянного оттока гнойного экссудата и промывания растворами антибиотиков и антисептиков.
В настоящее время описаны и применяются и другие, более травматичные оперативные способы санации полости перикарда. К их числу относятся:
— фенестрация перикарда с дренированием через плевральную полость;
— частичная перикардэктомия с дренированием полости перикарда;
— передняя или междиафрагмальная перикардэктомия;
— тотальная перикардэктомия.
Фенестрация перикарда с дренированием через плевральную полость предполагает проведение торакотомии, перикардотомии, разделения сращений, удаления сгустков фибрина и детрита.
Дренаж из полости перикарда в таких случаях осуществляется через «окно» в перикарде в плевральную полость и далее через введенную в нее трубку.
В подобных случаях возможно прикрытие перикардиального окна фибринозными напластованиями и сращениями, что может потребовать повторного оперативного вмешательства.
Методика частичной перикардэктомии с дренированием полости перикарда трубкой также предполагает проведение оперативного вмешательства — торакотомии. Во время вмешательства эвакуируют сгустки, детрит и разделяют сращения. Целенаправленное дренирование полости перикарда дренажной трубкой, дополненное частичной перикардэктомией, делает повторное накопление гноя маловероятным.
Наиболее эффективным методом лечения таких больных является субтотальная перикардэктомия (если позволяет состояние пациента). Удаление значительной части перикарда, хотя и усложняет вмешательство, но в то же время полностью обеспечивает профилактику рецидива заболевания и образования поздних сращений перикарда с развитием констриктивного перикардита.
Сторонники проведения обширных вмешательств ссылаются на необходимость полного разделения сращений, удаления плотных сгустков и фрагментов, которые в некоторых случаях могут иметь консистенцию вареного яйца. Такие находки при операции бывают у больных, заболевание у которых вызвано золотистым стафилококком, Н. influecae и некоторыми другими видами возбудителей.
При скоплении гноя и образовании сгустка фибрина позади сердца его удаление возможно только после торакотомии. Многие авторы считают, что в других ситуациях наиболее полное удаление гноя и разделение сращений и сгустков фибрина может быть достигнуто лишь во время вмешательства.
Удаление перикарда или его части снижает вероятность развития в последующем тампонады сердца или формирования констриктивного перикардита. И хотя некоторые авторы указывают на теоретическую возможность развития септицемии после перикардэктомии, это не является часто встречающимся осложнением.
Субтотальная перикардэктомия является эффективным методом лечения, исключающим развитие в последующем сдавливающего перикардита, что подтверждается и нашим опытом лечения таких больных. Неудовлетворительные результаты, отмеченные в ряде случаев после перикардэктомии по поводу гнойного перикардита, связаны, как правило, с крайней тяжестью оперированных пациентов вследствие поздней диагностики заболевания и поздней их госпитализации.
Послеоперационное лечение больных проводят по общим правилам. Лечение антибиотиками должно быть длительным — курсами от 3 до 6 нед. Весьма эффективным методом лечения является эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов. К общей антибактериальной терапии при необходимости добавляют гормоны, салицилаты, препараты наперстянки, мочегонные, десенсибилизирующие средства, иммуномодуляторы. Поскольку в большинстве случаев гнойный перикардит является осложнением других заболеваний или повреждений, проводимое комплексное лечение должно обязательно предусматривать эффективное воздействие на основной патологический процесс, осложнением которого явилось гнойное воспаление листков перикарда.
Осложнения гнойного перикардита могут развиваться на различных этапах этого заболевания. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются острая сердечная недостаточность вследствие тампонады сердца и сепсис. Кроме того, во время лечения гнойного перикардита возможно развитие осложнений, связанных с проведением лечебных манипуляций. К этой группе осложнений относятся ранения сердца, повреждения брюшины, плевры или внутренних органов. В отдаленные сроки у пациентов, перенесших гнойный перикардит, возможно развитие тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие образования множественных рубцовых сращений в полости перикарда с трансформацией заболевания в сдавливающий перикардит. Развитие этого качественно нового патологического состояния может потребовать повторного хирургического вмешательства, иногда через годы и даже десятки лет. Исключить или значительно снизить риск упомянутых осложнений позволяет максимально ранняя диагностика гнойного перикардита, тщательное проведение всех диагностических и лечебных манипуляций, адекватное комплексное индивидуализированное лечение таких пациентов.
Несмотря на достижения в развитии новых средств и методов диагностики и лечения, прогноз при развитии гнойного перикардита все еще остается очень серьезным.
Общепризнано, что при отсутствии лечения заболевание приводит к гибели 100% больных. Проведение только медикаментозной и антибактериальной терапии сопровождается снижением летальности лишь до 66—82%. Включение в схему комплексного лечения больных с гнойным перикардитом перикардоцентеза позволяет снизить летальность до 36%. Использование всего арсенала современных средств и методов лечения таких больных даже в специализированных хирургических стационарах снижает летальность лишь до 20%, что не может считаться удовлетворительным результатом.
Не являются благоприятными и перспективы жизни больных, перенесших гнойный перикардит. В последующем у многих из них в связи с образованием рубцовых сращений между листками перикарда и организацией фибринозных напластований на поверхности эпикарда нередко развивается тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, приводящая к инвалидизации.
Серьезность прогноза у больных с гнойным перикардитом обусловливает необходимость не только адекватного лечения, но и тщательной профилактики этого грозного заболевания. Выделение различных патогенетических вариантов гнойного перикардита подчеркивает преимущественно вторичный его характер.
Профилактика перикардита заключается в своевременной и полной обработке ран сердца и перикарда, адекватном послеоперационном лечении таких раненых и больных, в предупреждении и полноценном лечении заболеваний, осложнением которых нередко является гнойный перикардит.
Раннее адекватное лечение больных с гнойным перикардитом в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс. Однако при запоздалой диагностике поражения перикарда, недостаточной санации его полости консервативно-хирургическое лечение может оказаться неэффективным. Отсутствие положительной динамики в состоянии больных на фоне проводимой терапии в течение 2—3 дней с сохраняющейся гипертермией, изменением показателей крови, а также нарастанием степени общей тяжести диктуют необходимость перехода к оперативно-хирургическому методу лечения, т. е. к выполнению перикардотомии. Задачей перикардотомии является обеспечение постоянного оттока гноя из полости перикарда через наиболее нижние ее отделы. Для перикардотомии и дренирования полости перикарда предложены различные доступы — по Ларрею — Рену, Зауэрбруху — Фуксу.
При доступе по Ларрею — Рену разрезом от мечевидного отростка влево по краю реберной дуги рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и левую прямую мышцу живота. Волокна поперечной мышцы живота тупо раздвигают и проникают между ними и реберной дугой за диафрагму. Это позволяет обнажить перикард и вскрыть его полость.
Перикардоцентез с дренированием полости перикарда, эвакуацией экссудата и ее фракционной санацией при гнойном перикардите известен давно и рядом авторов оценивается как преимущественный метод хирургического пособия. Однако он не лишен недостатков. Возможности его применения снижаются при гнойно-фибринозных перикардитах, когда в полости перикарда скапливается густой гной со значительным количеством детрита, сгустков фибрина и крови, обтурирующих просвет дренажа, а также при появлении признаков организации экссудата с образованием внутриперикардиальных сращений. В таких случаях для адекватной санации полости и поддержания проходимости дренажей в комплексном лечении гнойного перикардита предложено применение протеолитических ферментов. Внутриперикардиальное введение ферментов позволяет лизировать фибринозные напластования, сгустки крови и фибрина, гомогенизировать содержимое и обеспечить его эффективную эвакуацию. При использовании трипсина, химотрипсина, стрептокиназы иногда возможно развитие ряда осложнений (аллергические реакции, системные фибринолитические эффекты). Указанных недостатков лишен отечественный препарат терридеказа — продукт ковалентного присоединения протеолитического фермента террилитина к полигюкину. При местном воздействии терридеказа расщепляет нежизнеспособные ткани, разжижает вязкие экссудаты, лизирует сгустки крови. Препарат совместим с антибактериальными средствами и способствует лучшему проникновению в очаг воспаления других лекарственных веществ. Терридеказу вводят в полость перикарда в дозе 100—100 ПЕ, растворив в 3—5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,5% раствора новокаина. Предварительно в полость перикарда нагнетают кислород или воздух в объеме 100—200 см . Обычно экссудат удаляют через 24 ч. При выраженной температурной реакции, обусловленной всасыванием продуктов протеолиза, а также при появлении признаков тампонады сердца аспирацию экссудата производят раньше. Использование терридеказы, по нашим наблюдениям, позволяет добиться лизиса свежих внутриперикардиальных сращений и фибринозных напластований, обеспечить адекватную эвакуацию содержимого полости перикарда, эффективно использовать взвесь аутолейкоцитов и интерлейкин, оценить характер и выраженность изменений листков перикарда, а в ряде случаев провести адекватную коррекцию проводимого лечения. Каких-либо осложнений, связанных с внутриперикардиальным введением терридеказы, не отмечено. При динамическом наблюдении за больными, у которых использовалась терридеказа, на протяжении 24 мес не выявлено признаков рецидива или трансформации заболевания. Накопленный клинический опыт применения терридеказы в лечении больных гнойными перикардитами свидетельствует о высокой эффективности этого препарата.
Проведение закрытого субксифоидального дренирования перикарда является относительно простым пособием, которое может быть выполнено под местной анестезией. Применение метода показано для эвакуации жидкого гноя и характеризуется хорошим непосредственным результатом. Эффективность метода несколько снижается при скоплении в полости перикарда густого гноя, сгустков крови или фибрина, а также при образовании сращений листков перикарда, разграничивающих единую полость на не сообщающиеся между собой отделы. В таких случаях целесообразно проведение перикардоцентеза с помощью малого или среднего троакара и дренирование полости перикарда двухпросветной силиконовой трубкой диаметром 6—8 мм. Процедура может быть выполнена в операционной или перевязочной под местной анестезией.
Больной находится в положении полусидя с валиком под поясничной областью. После обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем производят анестезию кожи и подкожной клетчатки в точке Марфана. Скальпелем рассекают кожу по средней линии живота на протяжении 1—1,5 см и вводят троакар. Затем рукоятку инструмента наклоняют к передней брюшной стенке и продвигают стилет осторожно, миллиметр за миллиметром, почти параллельно задней поверхности грудины в направлении вперед, вверх и медиально. На глубине 2—3 см ощущается прокол перикарда, представляющего собой плотную фиброзную пластину. Дальнейшее продвижение троакара прекращают, извлекают стилет и через гильзу вводят в полость перикарда заранее подобранную трубку с боковым отверстием. После получения гнойного экссудата гильзу троакара извлекают, дренажную трубку фиксируют к коже швом и соединяют с аспирационным устройством (аппарат Лавриновича — Каншина), осуществляя в последующем постоянную или фракционную аспирацию экссудата с санацией полости перикарда и введением раствора антибиотиков.
Купировать гнойный процесс в полости перикарда однократной пункцией, как правило, не удается. Для обеспечения эффективной санации необходимы повторные пункции, что сопряжено с дополнительным риском и не всегда возможно ввиду тяжести состояния больных. В подобных случаях для длительной санации полости перикарда целесообразно ее трансторакальное дренирование тонким полихлорвиниловым катетером с использованием методики Сельдингера (введение дренажа по жесткому проводнику). Наличие дренажа не только обеспечивает постоянную эвакуацию экссудата из полости перикарда (закрытое субксифоидальное дренирование), но и позволяет проводить фракционное промывание ее растворами антибиотиков (субксифоидальное дренирование с ирригацией). Наличие дренажа в полости перикарда позволяет использовать в лечении больных с гнойным перикардитом такие современные методы, как внутриперикардиальное введение взвеси аутолейкоцитов и иммуномодуляторов (интерлейкин). Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности упомянутых методов.
Наложение пневмоперикарда целесообразно по ряду соображений. После удаления экссудата из полости перикарда давление в ней становится отрицательным. Введение газа в полость перикарда «амортизирует» перепад внутриперикардиального давления и позволяет получить дополнительное количество жидкости. Введение газа увеличивает также сроки между пункциями. Некоторые авторы считают, что газ, в частности кислород, благоприятно влияет на течение воспалительного процесса и снижает интенсивность образования сращений. Введенный в полость перикарда газ быстро рассасывается. Уже через 24 ч, как правило, не удается обнаружить его следов. Наложение пневмоперикарда позволяет также решить некоторые диагностические задачи. В подавляющем большинстве случаев удается получить точные данные об истинных размерах сердца, оценить количество жидкости, оставшейся в полости перикарда после эвакуации экссудата. Наличие воздуха в полости перикарда позволяет при лучевом исследовании оценить состояние всех отделов сердца, составить представление о форме перикарда, его толщине, наличии сращений его с поверхностью сердца. В ряде случаев удается выявить спайки листков перикарда и внутриперикардиальные новообразования. Для детального обзора всех отделов сердца и перикарда больному придают различные положения относительно горизонтальной плоскости так, чтобы вывести каждую из поверхностей сердца в краеобразующее положение на фоне газового пузыря. Введение газа при пункции перикарда не осложняет вмешательства. Газ вводят через ту же иглу, с помощью которой эвакуировали экссудат. Предпочтительнее вводить в полость перикарда кислород. Для удобства введения газа можно использовать обычный двухходовой краник, к которому присоединяют шприц на 20 мл либо шприц Жане с резиновым переходником. Газ следует вводить только после удаления значительного количества экссудата и всегда в объеме меньшем, чем объем удаленной жидкости. Обычно для создания хорошо контурирующего сердце газового пузыря достаточно введения 200—300 см газа. В момент введения газа недопустимо смещение иглы, так как обязательным условием наложения пневмоперикарда является уверенность в том, что ее конец находится в серозной полости.
