Особое место занимают паразитарные кисты плевры. Наиболее часто встречающимися из них являются эхинококковые кисты. Эти образования возникают в результате прорыва в плевральную полость субплевральной эхинококковой кисты легкого. Вторичное поражение плевры эхинококком возможно также в результате прорыва эхинококковых кист из других прилежащих органов - грудной стенки, перикарда, средостения и т.д. В то же время в крайне редких случаях возможно и первичное поражение плевры при гематогенном распространении паразита. В окружности излившейся в плевральную полость эхинококковой жидкости и дочерних пузырей образуются внутриплевральные сращения.
Общепризнанной классификации кист плевры в настоящее время не существует. С учетом причин их возникновения можно выделить кисты врожденные и приобретенные. Последние, в свою очередь, могут быть воспалительного и паразитарного характера. Кроме того, по количеству кисты плевры могут быть одиночными и множественными, а по локализации различают правосторонние, левосторонние, двусторонние образования.
Клиническая картина кист плевры определяется размерами и локализацией этих образований. В подавляющем большинстве случаев врожденные кисты плевры протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при проведении планового рентгенологического исследования или при обследовании пациентов по поводу других заболеваний. При проникновении инфекции в содержимое кисты может развиться гнойное воспаление с симптомами ограниченной эмпиемы плевры.
Клинические проявления эхинококка плевры также выражены незначительно. В то же время в ряде случаев имеют место проявления крапивницы на коже с повышением температуры тела в момент прорыва кисты, что отмечается на протяжении нескольких дней. Иногда сохраняется болевой синдром. При исследовании периферической крови выявляется эозинофилия. Применявшаяся в прежние годы реакция Каццони в настоящее время практически не используется в связи с малой информативностью. Гораздо более эффективными и безопасными методами диагностики эхинококкоза являются реакция лат-тексагглютинации и РИГА с эхинококковым антигеном.
Ведущим методом диагностики кист плевры до настоящего времени является рентгенологический. При проведении таким пациентам обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (а при необходимости - с использованием дополнительных проекций) обнаруживается округлая пристеночная патологическая тень, выступающая в плевральную полость. Наиболее частой локализацией кист плевры является плевроперикардиальный угол.
В ряде случаев для уточнения диагноза необходимо проведение компьютерной томографии. Это исследование позволяет получить информацию о форме, размерах, локализации образования, его взаимоотношениях с окружающими анатомическими структурами, а также определить денситометрические характеристики, что способствует установлению окончательного диагноза.
В последние годы в повседневную практику торакальных хирургических стационаров все шире внедряется видеоторакоскопия. У пациентов с кистами плевры в тех случаях, когда не удается установить характер изменений в плевральной полости с помощью неинвазивных методов исследования или в тех случаях, когда выполнение стандартной торакотомии невозможно из-за тяжести общего состояния пациента, может быть использован данный метод диагностики. В некоторых случаях с помощью видеоторакоскопии удается не только установить диагноз, но и удалить обнаруженную кисту плевры.
Для лечения непаразитарных кист плевры традиционно ведущим методом являлась торакотомия с их иссечением. Риск оперативного вмешательства, проведенного в плановом порядке, обычно не высок.
Новые возможности лечения таких пациентов появились после широкого внедрения в повседневную практику видеоторакоскопии - высокоэффективного метода диагностики и оперативного лечения различного спектра патологии легких и плевры. В настоящее время видеоторакоскопия является «золотым стандартом» в диагностике, дифференциальной диагностике и лечении патологии легких и плевры, представляя собой полноценную альтернативу торакотомии и стернотомии (при двухсторонней локализации процесса).
Как правило, пациенты с кистами плевры не требуют специальной предоперационной подготовки. Достаточно проведения стандартной подготовки, используемой у пациентов торакального профиля. Исключение составляют пациенты с выраженной сопутствующей соматической патологией, характер и выраженность которой необходимо учитывать при обследовании пациента.
Послеоперационное лечение пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу кист плевры, не отличается от лечения пациентов после оперативных вмешательств, выполненных по поводу других доброкачественных заболеваний органов грудной клетки. Большое внимание уделяется своевременному и полному расправлению легкого в послеоперационном периоде и удалению неизбежно образующегося в плевральной полости выпота.
Результаты лечения таких пациентов при неосложненном течении послеоперационного периода в подавляющем большинстве случаев хорошие.
Прогноз у пациентов, оперированных по поводу кист плевры, благоприятный. Рецидивов заболевания после проведения оперативного вмешательства не отмечается.
Кисты плевры - тонкостенные полостные образования, исходящие из париетальных и висцеральных листков плевры и содержащие жидкость. Эти образования относятся к редким нозологическим формам. В связи с этим четких статистических данных о их частоте не имеется. Некоторые авторы называют их эпителиальными кистами плевры или лимфангиомами. Кисты плевры имеют тонкую просвечивающуюся стенку, состоящую из двойного слоя эндотелия с малым количеством межуточного вещества. Содержимым кист является слегка опалесцирующая желтоватая жидкость, которая по своему химическому составу соответствует плевральной или тканевой жидкости. Располагаются кисты плевры преимущественно в области плевральных синусов в виде одиночных образований округлой формы.
Следует отличать кисты собственно плевры от кист легкого (бронхогенные, паразитарные), исходящие из различных легочных структур и располагающиеся в плевральной полости.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев кисты плевры являются результатом отмежевания участков париетальной плевры врожденного характера. Возможно также их появление после перенесенного асептического воспаления плевральных листков.
Приемы послеоперационного наблюдения и лечения больных, перенесших резекцию плевры, грудной стенки, легкого и других анатомических структур по поводу злокачественной диффузной мезотелиомы плевры мало отличаются от разработанных и используемых после расширенных комбинированных резекций по поводу далеко зашедших стадий рака легкого (Бисенков Л.Н. с соавт.,1998).
После завершения ближайшего послеоперационного периода, с учетом общего состояния больных, их лечение может быть дополнено проведением повторных курсов химиотерапии, лучевой терапии на область регионарного лимфатического аппарта средостения.
Прогноз при диффузной мезотелиоме плевры после хирургического лечения во многом определяется стадией развития опухоли. Все еще редкое распознавание заболевания в начальной стадии его развития дает основание оценивать его пессимистически. В то же время весьма обнадеживают сообщения о том, что после предпринятого хирургического вмешательства жизнь части больных удается продлить на значительные сроки. Есть все основания сохранить показания к хирургическому лечению больных злокачественной диффузной мезотелиомой плевры в I-П стадиях развития заболевания. При этом дальнейшей разработки требуют как методы ранней диагностики первичных опухолей плевры в начальном периоде их развития, так и усовершенствование хирургической техники в направлении, обеспечивающем требования онкологического радикализма - учета зональности метастазирования, "футлярности" удаления во взаимосвязи с ведущими особенностями опухолевого роста, его взаимоотношения с органами грудной полости.
Объем операции по поводу диффузной злокачественной мезотелиомы плевры определяют с учетом предполагаемой стадии развития заболевания. Окончательно он уточняется после торакотомии и нередко - интраоперационной срочной биопсии подозрительных на вовлечение в опухолевый процесс участков анатомических структур грудной полости, легкого, регионарных и более удаленных лимфатических узлов. При ограниченном распространении злокачественной мезотелиомы - I стадии заболевания объем резекции выполняют в онкологически обоснованных пределах, широко отступая от видимых границ опухолевого роста, резецируя вместе с тканями грудной стенки 1-2 ребра таким образом, чтобы сохранить для закрытия образующегося дефекта часть поверхностных мышц и кожу. При вовлечении в процесс части диафрагмы иди перикарда - в блок удаляемых патологически измененных тканей включают фрагменты и этих образований. Если опухоль прорастает висцеральную плевру и легкое, то объем резекции расширяют до удаления пораженной его части или лобэктомии. Во всех случаях онкологически целесообразным является удаление регионарных лимфатических узлов в области корня легкого и в средостении.
Более обширные резекции легкого, "тотальные" плеврэктомии - вопрос о необходимости выполнения которых может возникнуть в связи со значительным распространением злокачественной диффузной мезотелиомы плевры после интраоперационной ревизии, мало оправданы из-за высокой послеоперационной летальности и плохих отдаленных результатов.
При менее определенных, интенсивных, имеющих внутригрудное происхождение болях используют эпидуральную блокаду. Если же этот вид обезболивания противопоказан или не может быть выполнен, то с успехом может быть заменен длительным субплевральным обезболиванием. Его сущность заключается в достижении распространенной блокады межреберных и симпатических нервов из межреберного доступа (Вагнер Е.А., 1981; Шанин Ю.Н., Замятин М.Н.,1995). Важным достоинством субплевральной блокады являются простота и доступность ее выполнения при отсутствии опасных для жизни осложнений.
Местное лечение во всех случаях сочетают с общеукрепляющим, направленным на улучшение функционирования основных жизенно важных систем организма: восполнение потерь белка проведением полноценного энтерального и парентерального питания, нормализацией водно-электролитного баланса, при показаниях - повторными переливаниями плазмы и крови. Это особенно важно, если в ходе проведенного обследования установлена возможность и целесообразность хирургического вмешательства, удаление злокачественной опухоли плевры.
Благоприятный паллиативный эффект - уменьшение экссудации, предотвращение коллабирования легкого с пораженной опухолью стороны грудной полости, может создать искусственная облитерация плевральной полости с помощью средств, стимулирующих спайкообразование: различных раздражающих и склерозирующих веществ (спиртового раствора йода, 5% раствора хлорида натрия, раствора доксициклина в дозе 0,1-0,3 на 5-10 мл диоксидина). Их вводят после аспирации выпота с помощью пункции, через дренаж или с использованием торакоскопа.
Для избавления от постоянно беспокоящих больных болей, вызываемых злокачественной мезотелиомой плевры, применяют блокаду мест их основной локализации, часто - в области деструкции ребер. Возможны различные ее варианты: межреберная, паравертебральная, эпидуральная, субплевральная.
Локальные болевые ощущения устраняют с помощью спирт-новокаиновой блокады мест их наибольшей выраженности или соответствующих межреберий: к 19 мл 0,5% раствора новокаина добавляют 1 мл 96° этилового спирта.
