Другим ценным диагностическим методом является пневмомедиастинография. Газ (кислород, закись азота, воздух), введенный в клетчатку средостения, отодвигает медиастинальную плевру, распространяясь между анатомическими образованиями средостения, четко устанавливая их локализацию. В настоящее время пневмомедиастинография используется редко в связи с появлением и широким внедрением современных неинвазивных методов исследования.
Информативным методом диагностики является компьютерная томография (КГ). Этот современный метод позволяет не только выявить образование, определить его размеры, но также оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями.
В диагностике кист и дивертикулов перикарда используется также и магнитно-резонансная томография. По данным ряда авторов, различия в интенсивности сигналов могут быть полезными при дифференциальной диагностике обычных кист и опухолей перикарда и смежных органов. Однако окончательно судить о возможностях данного метода и его преимуществах по сравнению с компьютерной томографией в настоящее время не представляется возможным.
Другим современным методом исследования является эхокардиография (ЭхоКГ), или эхолокация. С помощью этого распространенного, информативного, неинвазивного и необременительного для пациента метода исследования удается выявить тонкостенные, плотные, заполненные жидкостью («эхонегативные») паракардиальные образования, оценить их взаимоотношение с сердцем, другими органами средостения, выявить сообщение с полостью перикарда.
В диагностике кист и дивертикулов перикарда используется и электрокардиография. На выполненной эхокардиографии у таких пациентов обычно определяется отклонение электрической оси сердца, нарушения сердечного ритма - тахикардия или брадикардия, аритмия. Эти изменения более выраженны при кистах на широком основании, тесно прилежащих к перикарду. Однако специфичность данного метода исследования невысока, в связи, с чем его использование более целесообразно для оценки состояния сердца при оценке функциональных резервов пациентов, а не для уточнения природы выявленного патологического образования.
В последние годы появляются сообщения о применении видеоторакоскопии в диагностике кист и дивертикулов перикарда. Данный метод позволяет визуально оценить характер изменений в перикарде, а в ряде случаев и удалить обнаруженное патологическое образование.
Дифференциальная диагностика кист и дивертикулов перикарда и сегодня довольно трудна. Прежде всего, их нужно дифференцировать от истинных первичных кист средостения (бронхогенных, гастроэнтерогенных), и развивающихся кистозных образований из различных органов (тимусные, лимфатические, кисты грудного лимфатического протока). В средостении могут встречаться также паразитарные (эхинококкоз) и развивающиеся кисты из пограничных областей (менингеальные). В литературе встречаются сообщения о кистах, образовавшихся после гематом, а также в результате распада опухолей. Однако эти патологические образования относятся скорее к казуистике и практического самостоятельного значения не имеют. Кроме того, в ряде случаев кисты перикарда следует дифференцировать с дермоидными образованиями средостения (тератомами), кистами легкого, аневризмами аорты. Комплексное использование перечисленных методов исследования позволяет исключить большинство этих заболеваний и установить истинную природу выявленных патологических изменений.
Лечение кист и дивертикулов перикарда оперативное. Некоторые авторы при бессимптомном течении заболевания предлагают динамическое наблюдение за пациентами. Однако риск развития осложнений (прорыв содержимого кисты в бронх или другие полые органы, разрыв кисты или дивертикула, нагноение, воспаление в окружающих кисту тканей, озлокачествление кисты), а также возможность более грозного заболевания, которое может проявляться как паракардиальное образование в средостении побуждает к выбору активной хирургической тактики.
Предоперационная подготовка пациентов с кистами и дивертикулами перикарда практически ничем не отличается от подготовки пациентов к оперативным вмешательствам по поводу других хирургических заболеваний органов грудной клетки. Она направлена на выявление и коррекцию возможных расстройств, и лечение сопутствующих соматических заболеваний.
Впервые оперативное вмешательство - удаление кисты перикарда - произвел Edwards в 1926 г, а по поводу дивертикула перикарда - Mazer в 1945 г. В нашей стране подобную операцию произвел Б.К. Осипов в 1952 г.
Доступ выбирается в зависимости от локализации и размеров кисты или дивертикула: переднебоковой, боковой, трансстернальный - продольный или поперечный (чресплевральный). Чаще всего используется переднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях, которая при необходимости может быть дополнена пересечением одного-двух реберных хрящей у места их прикрепления к грудине. Операция заключается в тщательном выделении кисты или дивертикула от окружающих тканей (в некоторых случаях - с использованием гидравлической препаровки), прошивании или перевязке основания и удаления образования. Завершается операция дренированием плевральной полости на 1-2 суток.
Предлагавшийся ранее пункционный метод лечения в настоящее время не применяется из-за возможных осложнений (диссеминация и развитие анафилактичесского шока при эхинококковой кисте, кровотечение при разрыве аневризмы аорты). Есть сообщения об использовании малого переднего доступа с интраоперационной пункцией кисты после уточнения диагноза и под визуальным контролем. Однако опыт таких вмешательств недостаточен.
В последние десятилетия все шире применяют в лечении пациентов с кистами и дивертикулами видеоторакоскопию. Преимуществом метода является более раннее возвращение пациентов к привычным условиям существования и к труду по сравнению с теми больными, которые подверглись торакотомии. Однако для его использования необходимо наличие специального образования, а стоимость данного вмешательства не намного отличается от стоимости типичной торакотомии.
В послеоперационном периоде лечение пациентов после удаления целомических кист и дивертикулов перикарда проводится по общим правилам. При необходимости осуществляется профилактика и коррекция расстройств, обусловленных сопутствующими соматическими заболеваниями. С целью профилактики послеоперационных пневмоний и ателектазов легочной паренхимы с первых суток после вмешательства расширяется двигательный режим пациентов, проводится дыхательная гимнастика, лечебная
физкультура. Дренажи из плевральной полости удаляются на 2-3 сутки после полного расправления легких. Дополнительных назначений у подавляющего большинства больных, как правило, не требуется.
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациент ов с кистами и дивертикулами перикарда хорошие. В мировой литературе не встречается упоминаний о летальных исходах после оперативных вмешательств по поводу данных образований.
Больные после удаления целомических кист и дивертикулов перикарда при отсутствии других соматических заболеваний могут считаться практически здоровыми. Наблюдение за ними в отдаленные сроки после операции - порой до десятков лет - свидетельствует о полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности, возвращении к привычному образу жизни.
Полипозиционная рентгеноскопия позволяет отметить изменение формы выявленных теней при дыхании - расширение патологической тени на вдохе и уплощение на выдохе. Кроме того, при рентгеноскопии отмечается пульсация патологического образования. Для кист перикарда более характерна передаточная пульсация, тогда как при дивертикулах перикарда у ряда больных удается выявить симптом радиарной пульсации, обусловленный сохраняющимся сообщением полости перикарда с дивертикулом и маятникообразным перемещением содержащейся в них жидкости в соответствии с фазами сердечного цикла. Сохраняющееся сообщение лежит также в основе симптома «перемещающейся жидкости». Под этим термином понимают изменение формы патологической тени (уменьшение или даже исчезновение) при изменении положения тела во время полипозиционной рентгеноскопии - из вертикального в горизонтальное, в латеро-позиции или даже в положении Тренделенбурга - в зависимости от локализации самого дивертикула и его соустья с полостью перикарда. Указанный симптом может быть выявлен при диаметре отверстия от 0,5 до 1,0 см. При меньшем диаметре отверстия возможна диагностическая ошибка из-за медленного перемещения жидкости.
Впервые прижизненно диагностировал целомические кисты перикарда Kienbouk с соавторам 1926 году. Ими же впервые была описана клинико-рентгенологическая характеристика кист и дивертикулов перикарда. При обычном рентгенологическом обследовании на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки эти образования имеют вид однородной тени средней интенсивности овоидной или полукруглой формы с четкими верхне-наружными контурами, располагающейся в 60-80% наблюдений в правом переднем кардиодиафрагмальном углу. Медиальный контур тени сливается с тенью сердца, а нижний -с тенью диафрагмы, не отделяясь от них ни при многоосевом исследовании, ни на томограммах. Многокамерные целомические кисты характеризуются неправильной формой и полициклическими контурами патологического образования. К числу труднодиагностируемых форм относятся целомические кисты больших размеров, когда невозможно установить их исходную локализацию. Сложными для диагностики являются кисты перикарда более редкой и атипичной локализации - располагающиеся на уровне основания сердца или в других отделах средостения. Еще более сложна диагностика кист перикарда, внедряющихся в междолевую щель. При исследовании в боковой проекции и в латеропозиции удается установить, что целомические кисты и дивертикулы перикарда широко прилежат к передней грудной стенке и часто имеют овоидную или грушевидную форму, более узкий конец образования направлен вверх и кзади. Однородность тени целомических кист и дивертикулов перикарда подтверждается на суперэкспониро ванных снимках и на томограммах.
Внешний вид пациентов с целомическими кистами и дивертикулами перикарда чаще всего не изменен. При наличии кисты больших размеров возможно отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения и даже деформация грудной клетки над кистой. Перкуторно может определяться притупление легочного звука, аускультативно определяется ослабление везикулярного дыхания. При сдавлении легкого большой кистой перикарда выслушиваются хрипы; в легких возникают участки гиповентиляции и даже ателектаза с нарушением эвакуации бронхиального секрета и последующим развитием воспаления с соответствующими клиническими проявлениями.
При исследовании сердечно-сосудистой системы у некоторых больных отмечаются нарушения сердечного ритма, приглушение сердечных тонов, реже может быть выявлен систолический шум. Проведение функциональных исследований у некоторых пациентов позволяет установить смещение электрической оси сердца, снижение амплитуды и деформацию сердечного комплекса на ЭКГ, признаки диффузных изменений миокарда с нарушением проводимости. При исследовании функции внешнего дыхания у больных с крупными кистами перикарда отмечается снижение жизненной емкости легких. Отсутствие четких клинических признаков и патогномоничных симптомов при незначительных размерах целомических кист и дивертикулов перикарда приводит к тому, что пациенты попадают в стационар с различными диагнозами, указывающими в основном лишь на наличие патологического процесса в грудной полости. Точная диагностика становится возможной после тщательного комплексного обследования пациентов. Ни в коей мере не принижая значимости детального вдумчивого анализа жалоб, анамнеза, результатов физикального обследования пациентов, следует отметить, что до последнего времени ведущими в установлении истинной природы -заболевания у таких пациентов являются методы лучевой диагностики, применяемые, как правило, по принципу от простого к сложному.
Чаще всего такие пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения в паракардиальной области. Постепенно по мере увеличения образования в размерах появляются боли в указанной области, интенсивность которых нарастает по мере увеличения размеров образования. У некоторых больных с целомическими кистами боли могут носить стенокардитический характер, симулируя инфаркт миокарда, по поводу чего такие пациенты могут длительно лечиться в терапевтических стационарах и лишь случайная рентгенологическая находка позволяет в таких случаях выявить истинную природу заболевания. Более интенсивные болевые ощущения в области сердца чаще отмечаются у пациентов, у которых кисты имеют широкое основание и тесно прилежат к перикарду.
У больных с дивертикулами перикарда в отличие от больных с целомическими кистами отмечается усиление болей в области сердца при изменении положения тела. Эти симптомы, так же как появление или усиление одышки и сердцебиения, обусловлены перераздражением обширных рецепторных полей в перикарде вследствие перемещения жидкости из его полостей в просвет дивертикула. Одышка может отмечаться пациентами не только при физической нагрузке, но в некоторых случаях и в покое. Реже пациенты с целомическим кистами и дивертикулами перикарда отмечают кашель. Он может сопровождаться отделением небольшого количества мокроты, реже бывает сухим.
